IM MÉDICO #50

NEUROLOGÍA im MÉDICO | 50 48 todas las opcionesmédicas que se disponen, la rehabilitación y los tratamientos más complejos, y en las fases avanzadas simplificar el tratamiento y mejorar la calidad de la asistencia y suplir la discapacidad ”. En el presente, “ no tenemos claramente un tratamiento que mo- difique el curso de la enfermedad ”. De Fàbregues remarca que, el día que llegue uno que puedamodificar el curso, lo óptimo sería pautarlo lo antes posible. “ Sí que tenemos tratamientos ymedidas quemejoran claramente la evoluciónde la enfermedad ”, añade. En este sentido, no conviene retrasar su inicio en el paciente. Cuánto antes se adopten, “ antes la persona se beneficia del tratamiento y tiene una vivencia mejor de la enfermedad ”, lo que conlleva una mayor comodidad para el enfermo, y para su alrededor, ya que se reduce la necesidad de soporte. El doctor asevera que el tratamiento más frecuente, que es la levodopa, tiene un tiempo de respuesta determinado, durante un período de la enfermedad, tal y como refleja la Guía oficial de recomendaciones clínicas en la enfermedad de Parkinson (SEN, GETM, 2019). Cuánto antes se implemente, antes se beneficia el paciente (Cilia et al. Brain 2014. The modern pre-levodopa era of Parkinson’s disease: insights into motor complicacions from sub-Saharan Africa ). “ Si se instaura más tarde, el tiempo final del efecto será el mismo. Es decir, si le dura, por ejemplo, diez años a una persona X y se pauta al inicio de la enfermedad, pues tendrá esos diez años. Si se le incluye en el año nueve, solo le quedará uno ”, expone. Las medidas de higiene, ejercicio físico y dieta, también mejoran la evolución. “Luna de miel” Cuando se diagnostica y se prescribe el tratamiento inicial, el paciente entra en lo que se conoce como “ luna de miel ”. Se le de- nomina así“ enel sentidodeque todovabien ”.“ Dehecho, seríacomo unasegundalunademiel.Primero, el enfermoyatiene laenfermedad, aunque él no lo note. Sus neuronas empiezan a degenerar en esta zona que llamamos la sustancia negra ”, observa De Fàbregues. Por lo que sea, ha llegado a un daño que ocasiona que empiece a per- der neuronas allí, sin que él todavía sea consciente a nivel motor. Noobstante, el dañopuede ser anivel nomotor. Juntoa los sínto- masmotores, lospacientespuedenpadecer otro tipode síntomas como una depresión, un estreñimiento o varios síntomas que ya sean la enfermedad. Si bien, su cerebro, su plasticidad neuronal, salva ese déficit. “ Hasta que hay unmomento en el que el déficit ya nopuedesalvarseanivel fisiológico. Entonces, da lacara ”, avisa. Si en ese momento se le da medicación, es la“ luna demiel ”. “ Volvemos a mejorarle el déficit que él tiene. La medicación es sintomática ”, pronuncia. Se proporcionan el precursor de la dopamina (el neurotransmisor deficitario) y, al dárselo de nuevo, remiten los síntomas. Mano rígida, lentitud, sobre todo el andar despacio, el estar torpe, el estar inexpresivo, el estar parado; esto lo vuelven a mejorar con la medicación. Se termina la “ luna de miel ” cuando la medicación pierde efecto o presenta complicaciones, por la misma progresión de la enfer- medad. A pesar de restaurar, a nivel farmacológico, la dopamina perdida, empiezan otros síntomas que ya no responden igual a la medicación y el paciente se deteriora. ¿Cómo se puede lograr un diagnóstico diferencial? Oriol de Fàbregues indica que la clave se encuentra en la semiología fundamentalmente. “ Pero, también en exploraciones complementarias de neuroimagen estructural y funcional, por ejemplo ”, considera. Re- cuerda que la neurología fue una de las primeras es- pecialidades en consolidarse a nivel clínico. “ Si bien, todavía somos una disciplina eminentemente clíni- ca. No podemos hacer biopsias y disponer de tejidos fácilmente como otras especialidades, que, aunque se hayan consolidado más tarde como tales, han conse- guido ya marcadores biológicos y mayor precisión. Nuestra disposición de marcadores es más lenta, pero un día llegarán ”, vaticina. Mientras, y actual- mente, “ el diagnóstico sigue fundamentándose en la clínica y en la semiología ”. Respecto al diagnóstico diferencial; “ no todos los temblores, no todos los parkinsonismos, no toda la rigidez, son una enfermedad de Parkinson idiopá- tica (EPI) ”. “ Hay otros Parkinsonismos que llama- mos atípicos u otros que son vasculares, otros que son secundarios a determinadas medicaciones que conviene distinguirlos del párkinson idiopático. Mu- chas pruebas complementarias que realizamos son precisamente para descartar estos diagnósticos, no tanto para confirmar el Parkinson ”, describe. En los Parkinsonismos atípicos tampoco hay todavía un marcador biológico que lo permita diagnosticar. Es el neurólogo experto quien, en el seguimiento clínico y semiológico del paciente, hará el diagnóstico dife- rencial. “Es conveniente perfilar cuándo empieza la enfermedad, y cómo se podría diagnosticar antes” Las complicaciones del tratamiento suelen aparecer al cabo de unos cinco años. “ El enfermo empieza a notar el fin del efecto de dosis de lamedicación. Al inicio de la enfermedad, el efecto del tra- tamientoseapreciacon independenciadesuhorariodedosificación. Al progresar la enfermedad, aparte de síntomas nuevos, el paciente aprecia clínicamente en su motricidad las fluctuaciones farmaco- cinéticas de la levodopa ”, señala. A esto le llaman fluctuaciones motoras. Cuando ha tomado la medicación, se ha absorbido en el duodeno, y alcanza el estriado de su cerebro, el paciente está comoestaba en la“ lunademiel ”, en On , y, cuandoestamedicación se excreta por la orina, bajan los niveles y su estriado vuelve a fallar, entonces entra en Off , y seencuentradenuevo sintomático.