Ante el envejecimiento de la población y el aumento de los pacientes crónicos complejos, el Hospital Universitario Vall d´Hebron, la Atención Primaria Barcelona Ciudad (APBCN) del Institut Català de la Salud (ICS) y el Hospital de Sant Rafael unieron esfuerzos en marzo de 2022 para poner en marcha un programa multinivel en el Área Integral de Salud (AIS) Barcelona Norte, área de referencia del Hospital que gestiona la salud de unos 450.000 pacientes en Barcelona, para mejorar el plan terapéutico de los pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se trata de dos de las principales patologías por las cuales un paciente crónico complejo visita al Servicio de Urgencias del Hospital de forma repetida. Desde que se creara el nuevo programa, Vall d´Hebron ha conseguido reducir un 41% las visitas al Servicio de Urgencias en pacientes crónicos complejos con insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica: de 2,2 visitas al Servicio de Urgencias por paciente multifrecuentador a 1,3 visitas realizadas de noviembre 2022 a junio de 2023, periodo en que Vall d´Hebron ha llevado a cabo un estudio para evaluar la eficacia del nuevo programa multinivel.

Además, estos pacientes han mantenido su calidad de vida según una valoración global hecha a través de cuestionarios que ellos mismos han respondido que incluyen preguntas sobre indicadores como la movilidad, la ansiedad y la depresión, su percepción del dolor, la autonomía para desarrollar actividades de la vida diaria y el autocuidado. "El programa para mejorar la calidad de vida de los pacientes crónicos complejos con multifrecuentación al Servicio de Urgencias es un modelo de nuestra apuesta para establecer proyectos de colaboración territoriales y realizar una atención centrada en el paciente", expone el Dr. Albert Salazar, gerente de Vall d´Hebron.

Cómo explica la Dra. Maria José Abadias, subdirectora asistencial de Vall d´Hebron: "Desde el Servicio de Urgencias de Vall d´Hebron, que gestiona unas 100.000 entradas el año solo de paciente adulto, habíamos detectado gracias a una primera intervención centrada en fragilidad que un porcentaje muy alto de paciente crónico complejo utilizaba el Servicio de Urgencias de forma repetida como contacto con el sistema de salud: los resultados del estudio nos muestran cómo hemos mejorado en la práctica su atención gracias a este proyecto territorial e integrador", afirma.

De acuerdo con el nuevo programa, el sistema informático de Vall d´Hebron elabora de forma automatizada una lista diaria de pacientes crónicos complejos dados de alta por segunda vez en seis meses en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Vall d´Hebron, hayan requerido o no ingreso hospitalario. Esta lista es revisada por una enfermera gestora de casos de Vall d´Hebron, que selecciona aquellos casos en que el segundo episodio de alta de urgencias hubiera sido por una descompensación de una insuficiencia cardíaca o una agudización de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los evalúa de forma personalizada. De forma consensuada con un facultativo de la Sección de Medicina Interna - Geriatría de Vall d´Hebron, la enfermera gestora de casos de Vall d´Hebron deriva el paciente al recurso sanitario más adecuado para su condición clínica: su Centro de Atención Primaria (CAP) si precisa un seguimiento por sus profesionales sanitarios de referencia, el Equipo de Apoyo Integral a la Complejidad (ESIC) Casernes-Vall d´Hebron o el Hospital de Día Médico Sant Rafael si requiere atención intermedia ambulatoria o los servicios de Neumología y Cardiología del Hospital Universitario Vall d´Hebron si necesita atención hospitalaria especializada. Previamente se había protocolorizado con todos los equipos del territorio que tratan a pacientes con Insuficiencia Cardíaca y MPOC unos criterios y un consenso de los perfiles clínicos que tendría que asumir cada nivel asistencial.

Una vez establecido el sistema del programa multinivel al Área Integral de Salud (AIS) Barcelona Norte se realizaron cuatro meses de programa piloto, que ya redujo el número de urgencias medias que hacían estos pacientes. El piloto fue seguido de un proyecto de investigación por el cual se siguen seis meses a nuevos pacientes y se analiza también la evolución de su calidad de vida. El estudio realizado comprende en total el periodo de noviembre 2022 a junio de 2023, con 146 pacientes en total. Los pacientes que eran seguidos en la Atención Primaria han venido menos al Servicio de Urgencias al ser incluidos en el programa (de 2,2 visitas por paciente multifrecuentador en los seis meses anteriores a entrar al programa a 1,3 visitas, un 42%), al recibir un seguimiento continuo y personalizado, y en el caso de los pacientes con criterios de Atención Intermedia Ambulatoria, derivados al ESIC Casernes-Vall d´Hebron, o en el Hospital de Día Médico de Sant Rafael, la reducción de sus visitas al Servicio de Urgencias oscila entre un 34% y un 48% respectivamente. "Gracias al nuevo programa, evitamos que los pacientes crónicos complejos se queden en la zona gris del sistema sanitario y se los proporcionamos una atención continua que mejora su plan terapéutico", argumenta Marta Losada, enfermera referente del hospital Universitario Vall d´Hebron del Programa de Paciente Crónico Complejo multifrecuentador.

"La coordinación entre la atención primaria y la hospitalaria permite que podamos atender el paciente con una mejor calidad asistencial y su equipo de profesionales de referencia pueda proporcionar una atención personalizada a las necesidades que tiene el paciente en aquel momento, hecho que contribuye a la vegada a mejorar su calidad de vida", afirma Jordi Acezat, adjunto a la dirección del SAP Montaña de la Atención Primaria y en la Comunidad de Barcelona Ciudad del ICS y director de primaria del ESIC. A través del programa, si el paciente ha sido dado de alta al Servicio Urgencias de Vall d´Hebron sin hospitalización, recibe una llamada telefónica en el plazo de 48 horas en una semana después del alta por parte de la enfermera gestora de casos para conocer de primera mano su situación. Si el paciente ha requerido un ingreso hospitalario de agudos o intermedios, es objeto de seguimiento sanitario, sea de forma presencial o telemática.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca que han pasado por el programa para mejorar la calidad de vida como pacientes crónicos complejos con multifrecuentación al Servicio de Urgencias del Hospital tienen una edad mediana de 81 años. En edades tan avanzadas, la calidad de vida tiene a menudo un deterioro rápido. Sin embargo, gracias al nuevo programa los pacientes perciben que su calidad de vida se mantiene estable, de acuerdo con las respuestas que ellos mismos han dado. Incluso entre los pacientes seguidos, a Vall d´Hebron y en los centros sociosanitarios, se observa una mejora de calidad de vida en la capacidad de autocuidado y de ejecutar las actividades de la vida diaria, y de la movilidad y el estado emocional, respectivamente. "La evaluación de este tipo de paciente no es fácil y coordinarla con los diferentes niveles de atención asistencial ha requerido esfuerzo por parte de todos. Los resultados de éxito que refleja el estudio realizado del nuevo programa multinivel nos demuestra la efectividad de un modelo extrapolable en otros territorios y patologías", expone Emmanuel Gimenez, de la Dirección de Sistemas de Vall d´Hebron.