La ecografía clínica contribuye a "potenciar la autonomía del paciente a través del consentimiento informado" y facilita "la comprensión del proceso de enfermedad", hecho que favorece la toma de decisiones conjuntas en mayor beneficio del paciente. Además, contribuye a "mejorar la relación médico-paciente y genera un mayor nivel de seguridad, satisfacción en pacientes y profesionales". También optimiza la gestión y distribución de recursos sanitarios y fomenta "un uso más adecuado de pruebas que comportan radiaciones ionizantes, suponiendo una mejora en la seguridad de la atención a las y los pacientes", además de que el empleo de los ultrasonidos "minimiza los residuos generados en la asistencia y ayuda a la sostenibilidad".

Son algunas de las principales ventajas que comporta, frente a otras, el uso de esta técnica, cada vez más habitual en los hospitales y en los Servicios de Medicina Interna, y que se pusieron de relieve en la mesa redonda "Situación actual de la ecografía clínica, hacia dónde vamos y cómo seguir avanzando más y mejor", que se organizó durante el 44º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) – 15 Congreso de la Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana (SMICV), que tuvo lugar del 15 al 17 de noviembre en Valencia.

La labor de los médicos internistas como especialistas con visión integral del paciente en el campo de la ecografía clínica es destacada. Tanto es así que un total de 32 Servicios de Medicina Interna de hospitales españoles del SNS han logrado la certificación de calidad "SEMI Excelente" que otorga la SEMI, según se puso de manifiesto en dicha mesa, moderada por el Dr. Luis Beltrán Romero, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla) y por el Dr. Luis Duarte Costa, de la Sociedad Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), y que ha contado como ponentes con el Dr. Juan Torres Macho, jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Infanta Leonor; Dra. Amparo  Martínez Monzonis (SEC), coordinadora de la Unidad de Imagen Cardiaca del Hospital Clínico Universitario de Santiago (SEC), y con la Dra. Milagros Martí de Gracia (SERAM).

En palabras del Dr. Yale Tung, coordinador del GT de Ecografía Clínica de la SEMI, es importante tener en cuenta el uso y utilidad de la ecografía clínica no solamente para el diagnóstico, sino para el ajuste terapéutico y la estratificación pronóstica: "Hay evidencias que avalan la utilidad de la ecografía clínica en la orientación diagnóstica y, probablemente, modifique el pronóstico en determinados escenarios clínicos, además de que disminuye el tiempo de gestión de los procesos. La ecografía clínica es útil para el ajuste terapéutico y la estratificación pronóstica en numerosas patologías: en insuficiencia cardíaca, enfermedad tromboembólica, enfermedades infecciosas, enfermedades pulmonares,… Puede realizarse como una exploración única, repetirse según la necesidad o con los cambios clínicos, y tantas veces se considere necesario, con especial utilidad en la monitorización fisiológica o patológica".

Durante la mesa, se ha disertado sobre el presente y futuro de la ecografía clínica, con especial mención a la formación en ecografía clínica y los avances tecnológicos, que "han facilitado el acceso a ecógrafos portátiles, cada vez con mejor resolución y prestaciones. En la era de la inteligencia artificial (IA), el desarrollo de herramientas automatizadas facilitará el proceso de adquisición y medición de parámetros, e incluso la evaluación de la calidad de los estudios, en personal con menor experiencia, siempre atendiendo a las limitaciones éticas de la toma de decisiones clínicas apoyadas en los sistemas basados en IA".

Según destaca el Dr. Torres Macho, "la pandemia ha permitido el rápido desarrollo de la tele-ecografía, que presenta una oportunidad de democratización del acceso a la ecografía. Se está desarrollando con rapidez, permitiendo el envío de estudios desde áreas remotas, y por personal no entrenado específicamente", quien remarca también que "todavía necesitamos la creación y aprobación de protocolos asistenciales locales en los que se incluya la realización de la ecografía clínica que permita un acceso eficiente a la técnica".

La ecografía clínica en el próximo programa formativo de la especialidad

Respecto a la formación en ecografía clínica en el próximo programa formativo de la especialidad de Medicina Interna durante el 44º Congreso Nacional de la SEMI se ha insistido en que el objetivo principal del mismo será "asegurar la capacitación y calidad de las exploraciones realizadas en beneficio del paciente, homogeneizar, asegurar la calidad y promover la docencia en ecografía clínica, así como facilitar la implantación de la ecografía clínica en nuevos servicios o unidades y promover la investigación colaborativa en ecografía clínica".

Durante la residencia, el nuevo programa formativo "va a permitir desarrollar de forma nacional programas formativos donde se garantiza la adquisición de unas competencias mínimas, enriqueciéndose con la idiosincrasia asistencial de cada unidad. A lo largo de los 5 años, se asegura la adquisición de la habilidad de forma progresiva, pudiéndose integrar a lo largo de la residencia, fijando el número de ecografías que se han de completar durante cada año, que deben ser incluidas en el libro del residente al igual que el resto de actividades que debe evidenciar según el RD 183/2008".

Por otro lado, durante el pregrado el nuevo programa formativo de la especialidad incide en que los médicos generalistas, como los internistas, tienen un papel fundamental en la formación de estudiantes de pregrado, y que "un contacto temprano con la ecografía clínica durante la formación universitaria, puede ser un método eficaz para entender la anatomía, fisiología, patología y adquirir más eficientemente las habilidades físicas. Esta formación favorecerá la rápida adquisición de la habilidad durante la futura residencia".

Principales retos en la implantación de la ecografía clínica

La medicina interna es una especialidad integral y holística, abarca todo el organismo humano, por lo que la capacitación de los internistas en ecografía "debe aspirar a ser multiorgánica", ha indicado el Dr. Beltrán Romero. En este sentido, el Dr. Torres Macho ha destacado que "la ecografía multiorgánica es una herramienta que utilizan médicos que precisan de una valoración integral del paciente. Puede realizarse al mismo tiempo que el resto de la evaluación clínica, realizando la anamnesis, por ejemplo, mientras se prepara el ecógrafo".

Entre otros muchos ámbitos de aplicación, se configura como una técnica clave en el ámbito patologías cardiovasculares (por ejemplo, en el manejo de la insuficiencia cardíaca), en Cuidados Paliativos (control de síntomas...), en riesgo vascular (por ejemplo, detección de lesiones de órgano diana (placas de ateroma a nivel carotídeo y/o femoral; estimación de la masa ventricular), en enfermedades autoinmunes (apoyo al diagnóstico, detección de complicaciones...), en enfermedades infecciosas (despistaje de endocarditis, neumonía y empiema, abscesos hepáticos o esplénicos, dilatación vía urinaria, valoración hemodinámica en la sepsis…) o en patología osteomuscular (derrames articulares, calcificaciones tendinosas, bursitis,…).

En contextos clínicos de urgencias, además, cumple en muchas ocasiones un papel clave en la disnea (dificultad para respirar) de origen desconocido (diferenciación entre origen cardiogénico o pulmonar, patología tromboembólica, protocolo BLUE), en dolor torácico (patología cardíaca, pulmonar, aórtica), en manejo del Shock (hipovolémico, cardiogénico, obstructivo o distributivo, protocolo RUSH), en patología abdominal y nefrourológica (patología biliar, ictericia, obstrucción intestinal, retención de orina, cólico nefrítico, patología aórtica o patología pélvica), en parada o peri-parada cardio-respiratoria, en ictericia,   en   Insuficiencia   renal   (diferenciación   entre   patología   pre-renal, parenquimatosa o post-renal), o en anasarca, y edema de extremidades: trombosis, infección, abscesos, etc.

La ecografía clínica en los Cuidados Paliativos

Recientemente, se ha puesto en marcha una iniciativa de colaboración entre los miembros de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) para establecer líneas y acciones de trabajo para el avance de la implementación de la ecografía clínica en los cuidados paliativos. Fruto de este proyecto se han publicados distintos papers y se organizó también la mesa redonda "Ecografía en Cuidados Paliativos y Hospitalización a Domicilio" en el marco del 44º Congreso Nacional de la SEMI, que contó como moderadores con el Dr. Abel Mujal, coordinador del GT Hospitalización a  Domicilio  de  SEMI,  y  la  Dra.  Gema  Flox,  coordinadora del  GT  de  Cuidados Paliativos de la SEMI, y como ponentes con los Dres. Daniel García Gil, jefe de Servicio Medicina Interna del Hospital San Carlos de Cádiz, la Dra. María Ruiz Castellano, jefa de sección de Hospitalización a Domicilio del Complejo Hospitalario de Navarra (Pamplona) y del Dr. Manuel Castillo Padrós, del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria y coordinador de Grupos de Trabajo de la SECPAL.

En palabras del Dr. García Gil "en Paliativos y cuando la enfermedad está avanzada existen numerosos cuadros clínicos específicos que pueden agruparse por entidades sindrómicas como la disnea (derrame pleural o pericárdico, embolismo pulmonar, neumonitis inducida por quimioterapia, inmunoterapia o radioterapia), el dolor o distensión abdominal (ascitis carcinomatosa, oclusión de intestino delgado, compresión visceral tumoral), oligoanuria (hidronefrosis y retención aguda de orina) o el edema de una extremidad (trombosis venosa profunda). Muchos de estos procesos son subsidiarios de una intervención inmediata, como una toracocentesis, una paracentesis o la colocación de una sonda vesical que se realizan utilizando como guía la ecografía y, en muchas ocasiones, en el propio domicilio del paciente. En el entorno hospitalario la ecografía permite guiar estos y también otros procedimientos (bloqueos nerviosos, catéteres tunelizados, pericardiocentesis, etc.)".

En relación al desarrollo de la inteligencia artificial en los dispositivos y ecógrafos de bolsillo (Handheld Ultrasound) "representa un gran avance que permite reducir la curva de aprendizaje". La automatización de cálculos (volumen vesical, líneas B, fracción de eyección), el etiquetado de la anatomía a tiempo real, la rectificación de la sonda para mejorar la calidad de imagen, almacenamiento y el feedback a tiempo real no son más que el principio de lo que está por venir. Sin duda, contribuirá a una mayor utilización de estos dispositivos en entornos "difíciles" alejados del hospital.

Por su parte, según ha destacado el Dr. Manuel Castillo: "existe una conciencia clara de la necesidad de avanzar en una estrategia dirigida a la incorporación sistemática del empleo de la ecografía clínica en Cuidados Paliativos adaptándola a cada realidad asistencial. Esta estrategia parte de una necesidad claramente sentida en la comunidad de profesionales que se dedican a los Cuidados Paliativos". "A partir de la colaboración de SECPAL y SEMI se ha intentado definir con claridad los objetivos de la formación en ecografía clínica en cuidados paliativos, las habilidades que han de ser adquiridas y cómo se han de aplicar estas en la actividad asistencial contando con la posibilidad de una retro-alimentación, apoyo y supervisión adecuadas", ha destacado el Dr. Castillo.

Principales retos en la implantación de la ecografía clínica

En palabras del Dr. Torres Macho, urge "fomentar adecuadamente la implementación de la ecografía clínica en todos los entornos de asistencia donde trabajan profesionales de medicina interna. Se debe considerar y promover desde las jefaturas de servicio apoyar la formación de sus adjuntos en ecografía clínica permitiendo un tiempo de formación específico".

En la misma línea se pronuncia el Dr. Yale Tung, quien sostiene también que, "además, para promover la calidad en los programas de formación a residentes se debe aspirar a que el mayor número de especialistas en medicina interna involucrados se sometan a procesos de acreditación o certificación" y a que "es prioritario definir el currículum y la implementación de la ecografía clínica durante la formación pregrado de Medicina, contando con el acuerdo y apoyo de la Conferencia de Rectores de las Universidades Españolas –CRUE-, y materializándose con la colaboración entre la universidad y los centros hospitalarios".