La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) debe tratarse con antibióticos de cada vez menor duración -todavía hay un margen de mejora a la hora de recomendar las pautas antibióticas más adecuadas- y el uso de escalas de puntuación o Score, como la 60-B-r-I-NG, que puede ayudar a identificar el agente patógeno causal de la infección para ayudar a elegir el tratamiento antibiótico idóneo frente al mismo. Estos son algunos de los avances más recientes que pueden mejorar el manejo de la NAC, a juicio del Dr. David de la Rosa, neumólogo e investigador de BRN, Barcelona Respiratory Network (BRN), red dedicada al impulso de la investigación colaborativa en el ámbito de la salud respiratoria. Con motivo de la próxima celebración del Día Mundial de la Neumonía, el 12 de noviembre, BRN pone de relieve los avances más destacados que se han producido en la investigación de esta infección respiratoria.

La NAC es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad en los adultos mayores. Los patógenos causales identificados más comunes incluyen el Streptococcus pneumoniae (neumococo), así como otras bacterias y virus respiratorios. A pesar de los tests microbiológicos, en más del 62% de los casos, no se consigue detectar ningún patógeno y se tiene que acabar administrando un tratamiento antibiótico empírico (tratamiento que se inicia según las recomendaciones de las guías clínicas, aunque no se conozca la causa exacta de la afección).

Respecto al uso de los antibióticos en la infección neumocócica, hay avances recientes que deben reseñarse, como un amplio estudio canadiense, publicado este octubre de 2023 en la prestigiosa revista científica PLoS One, que "pone en énfasis en la tendencia actual de pautar un tratamiento antibiótico de la NAC cada vez de menor duración (probablemente 5 días sean suficientes en la mayoría de los casos). A pesar de ello, en este artículo se aprecia que un importante porcentaje de la población aún recibe pautas no adecuadas a lo que recomiendan las guías de tratamiento", destaca el Dr. de la Rosa.

En concreto, en este estudio se revisaron más de 436.000 episodios de NAC, de los cuales al 46% se le recetó un antibiótico en Columbia Británica y al 52% en Ontario. La duración excesiva de la terapia fue la característica distintiva de una prescripción eficaz pero innecesaria, señala el estudio. La duración más común prescrita fue de 7 días, seguida de 10. El estudio concluye que tres cuartas partes de la prescripción de antibióticos para la NAC fueron apropiadas en Ontario, pero solo dos tercios lo fueron en la Columbia Británica. Acortar la duración, de acuerdo con la evidencia, para el tratamiento de 3 a 5 días presenta beneficios clínicos y microbiológicos, al reducir los efectos adversos para el paciente y evitar selección de cepas bacterianas resistentes.

Otro aspecto importante en el manejo de la NAC es identificar a aquellos pacientes con neumonía que tienen un mayor riesgo de que el microorganismo causal sea resistente a los antibióticos habitualmente empleados. Este es el caso de P. aeruginosa, y, en este sentido, este mes de octubre de 2023 se ha publicado un estudio tailandés en BMC Infectious Disease, que ha establecido un Score de riesgo (puntuación de riesgo) de que la neumonía esté causada por este agente patógeno.

Para ello, este estudio hizo un análisis retrospectivo de una base electrónica de datos de ancianos que habían sido hospitalizados con NAC causada por P. aeruginosa (81) y otros que no tenían NAC causada por P. aeruginosa (104). El análisis desveló la existencia de cuatro factores de riesgo específicos para contraer una infección por P. aeruginosa en el anciano: tener bronquiectasias, otras enfermedades respiratorias, como atelectasia, fibrosis pulmonar o ampolla pulmonar, una condición inmunocomprometida y ser alimentados con una zona nasogástrica.

Con esas variables se diseñó el score que lleva por nombre 60-B-r-I-NG (iniciales de los cuatro factores de riesgo) útil para predecir la infección por P. aeruginosa con un alto grado de precisión, igual o comparable a la infección por P. aeruginosa existente. Se pueden iniciar agentes antipseudomonas en pacientes que tengan al menos 60 años y una puntuación de al menos 2 para reducir la mortalidad y promover el uso adecuado de estos medicamentos.

"Aunque la cohorte de pacientes analizada sea pequeña, a raíz de estudios como este, es importante que los clínicos tengan presente que no todos los tratamientos antibióticos valen para todos los pacientes", destaca y recuerda el Dr. de la Rosa.

Riesgo de NAC por uso de corticoides inhalados en EPOC

Otro tema de debate que persiste entre la comunidad científica es el riesgo de neumonía asociado al uso de corticoides inhalados (CI) en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Al respecto, un estudio observacional danés, publicado en septiembre de 2023 en Open Respiratory Research, ha estudiado a más de 35.000 pacientes con EPOC seguidos en los ambulatorios daneses, de los cuales 1.471 estaban siendo tratados con CI de partículas finas. Del total de pacientes, 4.657 fueron hospitalizados por neumonía.

El estudio detectó y concluyó que los pacientes con EPOC que recibieron CI de partículas extrafinas tuvieron un menor riesgo de hospitalización por neumonía en comparación con los pacientes que recibieron CI de tamaño de partículas estándar. "Este artículo demuestra que no todos los corticoides se asocian a un mayor riesgo de neumonía, y que algunas presentaciones de corticoides, como la partícula extrafina, también reducen este riesgo", dice el Dr. de la Rosa.

Factores de riesgo de derrame pleural en ancianos con NAC

Otro estudio retrospectivo de casos y controles, efectuado en China y publicado en septiembre de 2023 en BMC Pulmonary Medicine, ha descrito los factores asociados a un mayor riesgo de derrame pleural paraneumónico (PPE), una complicación relativamente frecuente en los casos de neumonía en personas mayores y que complica el manejo de la NAC en estos pacientes.

Este estudio ha identificado varios factores clínicos, como opresión en el pecho, fiebre de larga duración, niveles bajos de albúmina sérica y niveles bajos de sodio en sangre, como factores de riesgo para el desarrollo de derrame pleural en pacientes ancianos con NAC. La identificación temprana y el tratamiento oportuno de estos pacientes pueden prevenir un tratamiento inadecuado y reducir la morbilidad y la mortalidad, según concluye el estudio.

"Aunque este estudio aborda un tema muy específico, es importante destacar que ha identificado como factores de desarrollo de derrame pleural -una complicación de la neumonía típica en pacientes ancianos- la duración de la fiebre y un nivel bajo de albúmina en sangre.

Este hallazgo refuerza la idea de que no se debe esperar a tener muchos días de fiebre para consultar. De igual modo, los pacientes con desnutrición, también deben ser vigilados más de cerca", afirma el Dr. de la Rosa.