En la última sesión plenaria del LXXXVI Congreso Nacional de Urología, este viernes, en Granada, tuvo cierto peso la genómica. Primero, en una mesa sobre medicina genómica en Urología: formación continuada. J.A. Lorente recordó que estamos en el momento de la prevención basada en la predicción, para hacer una prevención adecuada. Una que es general y otra basada en nuestros riesgos. Es un paradigma diferente en el que se ha sumado el componente poblacional. La importancia poblacional es muy grande. El porcentaje de frecuencia de algunos genes, de distribución del ADN que tenemos, la expresión del genoma varía en función de dónde se viva. Nos lleva a la necesidad de conocer las frecuencias de las poblaciones. Muchas veces, cuando se realizan actividades de formación de las ómicas, no se piensa en el médico sino en la ciencia. Y los médicos tienen que entenderlo. Ése es el espíritu de su Curso Superior Universitario en Genómica y Medicina. Es para trasladar los resultados de tipo ómico que reciban y que se traslade al paciente.

¿Es necesario el PET PSMA en la estadificación inicial del cáncer de próstata de alto riesgo? Debatieron este asunto J. García Rodríguez (Sí) y E. Gómez Gómez (No). En España no está aprobado, sólo en uso compasivo. Es posible que sea la próxima indicación, pero se plantean dudas sobre si redundará en el beneficio oncológico del paciente. Probablemente sirva para conocer qué pacientes tendrán una persistencia del PSA. A la hora del estadiaje, no sustituiría a una linfadenectomía. A nivel absoluto, es una prueba más costosa. Hay heterogeneidad en la definición de alto riesgo, por lo que hay que introducir otras variables ara ver qué paciente se puede beneficiar mas de estas pruebas diagnósticas. En resumen, hay mejora de detección, pero sin mejorar estadiaje patológico y posibilidad de falsos positivos. No existe evidencia sobre impacto en supervivencia. Falta de aprobación nacional para uso rutinario. Realización bajo inclusión en registros y estudios para generar evidencia.

De aplicabilidad clínica de las alteraciones genéticas del cáncer de próstata se encargó A. Borque. Heredar una mutación BRCA empeora el pronóstico. Sus conclusiones fueron que empezamos a conocer la implicación del riesgo genético en el cribado del cáncer de próstata, y ¿cómo implementarlo en práctica clínica? Es innegable el peor pronóstico en cáncer de próstata localizado y metastásico (g/sBRCA2, fundamentalmente). Las mutaciones en recombinación homóloga (g/sBRCA ½) suponen una muy interesante alternativa terapéutica en CPRCm (iPARP en primera y segunda línea). No hay que olvidar otros tumores y la afectación familiar ligadas al síndrome de cáncer hereditario. ¿Qué aporta el Asesoramiento Genético en línea germinal en cáncer de próstata? Conocer el riesgo de cáncer de próstata, predicción y pronóstico, en el paciente. Conocer el riesgo de otros tumores ligados a síndromes de cáncer hereditario, en el paciente. Y conocer el riesgo de síndromes de cáncer hereditario (próstata y otros tumores), en su entorno familiar.

A la pregunta de si podemos seguir llamando tumor maligno al Gleason 6 intentó contestar C. Quicios. Destacó que el Gleason 6 es cáncer. Las características morfológicas son: ausencia capa de células basales, infiltración estroma prostático, invasión perineural, potencial de invasión local (extensión extracapsular: 0,3-17%). Alteraciones moleculares: pérdida de PTEN (5%), sobreexposición de AMACR (alfa-methylacyl-CoA racemasa), hipermetilación e infrarregulación de GSTP1 (glutathione S-transferasa) y fusión genes TMPRSS2-ERG. Hay que poner hincapié en los factores que se asocian al Gleason 6, para evitar el sobrediagnostico y para seleccionar a los pacientes para una vigilancia o para el tratamiento, teniendo en esto un papel primordial la resonancia. Lo que ya está aquí es la Inteligencia Artificial, cuyo software presenta una elevada detección del patrón 4 y 5. Es decir, el Gleason 6 es cáncer de buen pronóstico, pero cáncer, con capacidad de invasión local, reclasificación/tratamiento y otros factores implicados en el diagnóstico. Hay que observarlo, pero no ignorarlo. Los problemas son el sobrediagnóstico y sobretratamiento y los problemas emocionales. Lo que hay que hacer es mejorar la identificación del CAP. Clínicamente significativo, la comunicación y la información.

Cáncer de próstata con ganglios positivos en ilíaca común cN1 o cM1a ¿Es posible un tratamiento con intención curativa? A. Alcaraz puntualizó que es una pregunta un poco enrevesada. Puede haber una opción curativa que viene dada de la medicina dirigida a las metástasis. Existe un pequeño porcentaje, entre el 5%, de pacientes que pueden ser considerados curados. Ya había algún dato que decía que hay que tratar al primario, que los pacientes a los que se les trata van mejor. Insistió en que ya sólo con tratar al primario se beneficiará mucho a los pacientes. Hay que hacer linfadenectomía a los pacientes de alto riesgo. Se mejorarán los resultados haciendo un mejor diagnóstico. La recurrencia con mejor pronóstico está en la local. Repitió que hay que tratar el primario, que merece la pena ofrecer linfadenectomía extendida y que está la posibilidad de una linfadenectomía de rescate radioguiada. Las mejores cartas vienen de hacer un PSMA en estos pacientes e introducir cirugía radioguiada.