Analizar los pros y contras sobre esta cuestión escasamente abordada en foros científicos, ya que, de hecho, no fue hasta 2020 cuándo se conocieron más exhaustivamente los efectos de la quimioterapia sobre el útero y sobre los ovarios fue uno de los objetivos de la sesión. Para ello se contó con la participación de las Dras. Ángeles Rovirosa, oncóloga radioterápica del Hospital Clinic de Barcelona; también del Clinic, Dolors Manau, miembro de la unidad de reproducción humana asistida, y Cristina Salvador, ginecóloga del Hospital Sant Joan de Deu, de Barcelona.

La Dra. Rovirosa concretó qué tumores requieren, sobre todo, radioterapia pélvica y que puede impactar en la fertilidad. Así, en edad pediátrica y juvenil: el 40% de los cánceres son hematológicos: leucemia linfoblástica aguda 73%, leucemia mieloide aguda, 14%, linfoma Hodgkin, 7% y linfoma no Hodgkin, 5%, además de tumor de Wilms, sarcomas pélvicos, leucemias y linfomas. En el caso de adultos: cáncer de recto, anal, de cérvix/útero, sarcomas, leucemias y linfomas, entre otros.

Lo que está claro, tal como remarcó esta especialista en oncología radioterápica, es que los efectos de la radioterapia en la fertilidad sobre el útero y los ovarios son dosis-dependientes, con diferentes respuestas en función de la edad y teniendo en cuenta la reserva ovárica de cada paciente, además de la dosis recibida.

Por lo general, "cuando la radiación repercute en el útero se va a producir, entre otras alteraciones, cambios en la vascularización, disminución del tamaño uterino y de la elasticidad, fibrosis miometrial, además de posible atrofia del cérvix y pérdida también de elasticidad", según expuso.

En cuanto al daño sobre el ovario, la Dra. Rovirosa explicó que en la prepubertad, el riesgo de amenorrea o de insuficiencia ovárica prematura es del 36-70% con dosis de 10-15 Gy (Gray, medición dosis administrada de radiación ionizante), mientras que en la pospubertad son de 5-10 Gy.

De cualquier forma, como indicó esta especialista, "la decisión de preservación de la fertilidad y función ovárica deben definirse por un equipo multidisciplinar antes de cualquier tratamiento y en función de las características de la neoplasia".

Finalmente, consideró necesario disponer de bases de datos prospectivas por tipos de cáncer y tratamientos para decidir mejor las opciones terapéuticas.

Preservación de la fertilidadPor su parte, la Dra. Dolors Manau, especialista en fertilidad, se centró en los casos en los que se debería indicar una preservación de la fertilidad, que va en aumento gracias a los cada vez mayores índices de supervivencia en mujeres jóvenes afectadas por patología tumoral. A ello se suman los avances logrados en técnicas de reproducción asistida, sobre todo los relativos a criopreservación de gametos y de corteza ovárica.

Dicha preservación está indicada en pacientes con riesgo gonadotóxico, con buen pronóstico vital, con deseo de gestación futura, y reserva ovárica conservada. Sobre todo, incidió en este último factor, además de en la edad. Y es que como subrayó "cuanto más joven es la mujer que recibe radioterapia, menor daño que en edades más avanzadas".

En cuanto a la técnica más segura y efectiva, considera la vitrificación de ovocitos como de de primera elección, así como la congelación de la corteza ovárica.

Recordó, ante las dudas que surgen en las pacientes, que este tipo de prestación en las unidades de preservación de fertilidad en centros de reproducción asistida se encuentran subvencionadas por la Sanidad pública. "Además, se dispone de circuitos urgentes, sin listas de espera y con una atención directa al paciente", señaló la Dra. Manau.

El trabajo en equipo multidisciplinar es importante, desde su punto de vista, "como lo es también la información a pacientes y a los propios profesionales, que, muchas veces, pasan por alto cuestiones relacionadas con la fertilidad en caso de pacientes oncológicas".

La última parte de la sesión fue dedicada a la paciente prepuber, a cargo de la Dra. Cristina Salvador Alarcón, del Hospital Sant Joan de Deu, de Barcelona. "El hecho de la alta superviencia en estas pacientes, en torno al 80%, hace que la atención se centre en los efectos secundarios derivados de los tratamientos administrados", señaló.

Desde su punto de vista, "se necesita mucha rigurosidad a la hora de indicar la preservación de la fertilidad en estas pacientes, también se requieren programas específicos y criterios consensuados para, entre otras cosas, evitar la yatrogenia sobre las mismas y los efectos indeseables que conlleva, además de tener en cuenta el estado prepuberal en el que se encuentre la niña".

Pese al escaso conocimiento científico que se tiene en la materia que impide conocer a fondo el rendimiento de la técnica, como indicó, "la única preservación establecida en estas edades es la del tejido ovárico. Lo habitual es que no se realice por debajo de los dos años de edad".

En alguna ocasión, explicó, "se recurre a transposición ovárica en el caso de que recibiera solo radioterapia, aunque en la práctica no está muy extendida". Las indicaciones más frecuentes, relativas a esta última están relacionadas con casos de: rabdomiosarcoma urogenital, sarcoma de partes blandas en pelvis, sarcoma ewing, linfoma Hodkings abdominal y meduloblastoma.

La Dra. Salvador no olvidó las consideraciones éticas en estas situaciones, "muy importantes, puesto que las decisiones con respecto a la paciente corren a cargo de los padres", concluyó.