La I Reunión Nacional del Grupo de Trasplante de la Asociación Española de Urología afronta este viernes su tercera y última y jornada, y lo hace en primer lugar con una mesa redonda que aborda el manejo de las complicaciones post-trasplante renal.

A largo plazo, estos eventos adversos representan entre el 2 y el 14% de los trasplantes, como explica Mario Álvarez Maestro, experto en transplante del Hospital Universitario La Paz. De ellas, la más frecuente es la estenosis ureteral. "También se dan la nefropatía post reflujo, la litiasis, la hematuria…, pero la estenosis ureteral es la más frecuente en la práctica clínica", recalca, comentando además que "casi tres cuartas partes de estas complicaciones ocurren en el reimplante y la etiología es diversa, aunque la mayor parte de las veces pasa por una isquemia".

Desde un punto de vista conceptual, "tenemos que distinguir la estenosis precoz, que ocurre semanas o meses después del trasplante, o bien la tardía, que sucede años después del mismo y el origen puede ser diferente", señala Álvarez. También desde la óptica académica hay que valorar si ese estrechamiento de estenosis provoca algún tipo de sintomatología. "Existen diferentes tipos de tratamientos, si bien no hay ningún consensos sobre cuál es mejor posible".

En lo referente al diagnóstico, el experto detalla que habitualmente en su centro se usa un eco doppler. "También se puede hacer una chismografía retrógrada e incluso un escáner, que identifica la estenosis y el origen de este estrechamiento".

Con respecto a la técnica de reimplante ureteral con vistas a complicaciones a largo plazo, existe un metanálisis donde se especifica claramente que la técnica mediante la cual se lleva a cabo este reimplante influye a la hora de tener esas complicaciones.

Pero según el experto, además de describir las diferentes técnicas quirúrgicas, la conclusión de este estudio, después de revisar más de 11.000 pacientes y diferentes series, "dice claramente que la técnica de Lich-Gregoir tiene menos incidencia de pérdidas de orina/fístulas y de hematuria comparada con las demás, independientemente si se coloca un catéter ureteral, y que la técnica vesical es la que menos complicaciones urológicas produce".

Tampoco hay dudas, añade, sobre la colocación de un stent ureteral doble j tras la anastomosis uretovesicales. "En diferentes estudios de la literatura ha sido reconocido como un factor e independiente y protector en el desarrollo de complicaciones".

No obstante, en su opinión, para abordar las complicaciones urinarias a largo plazo en pacientes trasplantados, sobre todo la estenosis, "hay que individualizar cada caso en función de las características clínicas, de las tasas de recurrencias específicas de cada tratamiento y de las quirúrgicas previas".

Siguiendo con la estenosis ureteral, Gonzalo Bueno, urólogo del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, subraya que es la complicación urológica más frecuente tras el trasplante, y además su localización suele ser a nivel distal. "Esto es debido fundamentalmente a que el ureter, tras la extracción, la única fuente que tiene depende de los vasos piélicos, por lo que es muy delicado y es muy fácil lesionarlo, independientemente de factores a largo plazo", explica.

También cuenta que la etiología depende de si la estenosis es temprana o tardía. "Cuando es temprana, aparte de los factores isquémicos se unen otros factores como edemas, coágulos en la vía, alguna comprensión extrínseca o incluso que hayamos trasplantado un cálculo con el riñón. Cuando la estenosis es tardía ya se han involucrado otro tipo de factores como el rechazo, de progresión del daño vascular o de fibrosis".

En cuanto al tratamiento óptimo, agrega, "depende de factores relacionados con la estenosis, de la evolución, etc., pero también de factores del paciente como el hábito corporal, la edad, las comorbilidades, la función residual del injerto, y las preferencias y experiencias del equipo quirúrgico. Y no hay un consenso en cuanto al tratamiento óptimo".

Sin embargo, considera que "si nos fijásemos en los resultados lo tendríamos muy claro, la cirugía reconstructiva, mientras el manejo endourológico es prácticamente como tirar una moneda al aire". Por contra, al revisar la literatura la mayoría de las veces el tratamiento más empleado es el manejo endoruólogico, debido a que se considera menos invasiv0, aunque a la larga tiene sus complicaciones. "La cirugía reconstructiva es más dificultosa porque tiene mayor hospitalización, mayor convalecencia más prolongada, mayor morbilidad, mayor complicación, y sobre todo hay un riesgo potencial de pérdida del injerto. Al final nos decantamos por estos tratamientos pero a costa de una tasa recurrencia alta y una repetición alta de tratamiento", manifiesta.

Sobre esto las guías clínicas dicen poco. "Simplemente que en estenosis menores de tres centímetros podemos optar por un tratamiento endurológico y en mayores de tres centímetros por un tratamiento quirúrgico. Pero el nivel de evidencia verdaderamente es bastante bajo", vuelven a insistir Bueno.

Entonces, ¿qué opciones de maniobras endoruológicas hay? El experto lo detalla. "En principio, poner un DJ o una nefrectomía temporal y esperar y observar. Muchas veces son edemas o algún coágulo y se puede resolver, si no, pasamos a la dilatación con balón o añadiendo con otros procedimientos (cutting, electrocauterio). Y si no nos hemos planteado una cirugía reconstructiva, podemos pensar en dejar un doble J interno-externo durante largo tiempo o bien una endoprótesis expansible y en último caso incluso una derivación pielovesical subcutánea extra anatómica", concluye.

Por su parte, Víctor Díez Nicolás, urólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal expone algunas claves del manejo de las complicaciones más frecuentes y más temidas, porque están asociadas con altas tasas de pérdida del injerto: las vasculares agudas.

"Los factores de riesgo de las complicaciones vasculares dependen del injerto, en cuyo caso las más frecuentes son las anomalías vasculares. En cuanto al receptor, la enfermedad vascular periférica es la más importante condición como factor de riesgo. Y por último, eventos postoperatorios como la inestabilidad hemodinámica, el rechazo agudo o inmosupresión", comenta.

Además, la presentación clínica es muy variable. Desde la inestabilidad hemodinámica en pacientes con sangrado, al deterioro de la función del injerto (trombosis, estenosis) o la hematuria (trombosis, fístula arteria-venosa).

"Evidentemente el sangrado es factor de riesgo, pero también tenemos que tener en cuenta que no es solo culpa nuestra que sangren los pacientes más que en otros procedimientos. Un tercio de los pacientes en hemodiálisis presentan una disfunción plaquetaria, son pacientes vascularmente más complejos y la repercusión progresiva del injerto en las siguientes horas hace que tengamos sangrados tardíos que no son visibles durante la intervención. Los más graves son los producidos por laceraciones vasculares, lo que pasa es que estas suelen producirse durante el trasplante". apunta.

Por su parte, las trombosis vasculares son las complicaciones agudas más frecuentes, "las que más tememos", apostilla, porque prácticamente conllevan una pérdida del injerto y además no las han conseguido disminuir en los últimos 30 años. "La arterial y la venosa en conjunto oscilan entre el 3 y el 4%, y pueden producirse también en situaciones de trasplante ortotópico, que cada vez realizamos más, por la complicación vascular de los receptores".

El factor de riesgo fundamental son los defectos técnicos, pero, igual que en el sangrado, no todo es culpa de los especialistas. "Hay que tener en cuenta que los pacientes con insuficiencia renal tienen más eventos adversos que el resto de pacientes, entre 2,5 y 5,5 veces más"..