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El personal sanitario que está en contacto con pacientes debe ser el primer grupo en vacunarse

El primer informe del Grupo Colaborativo Multidisciplinar para el Seguimiento Científico de la Covid-19 (GCMSC) establece ocho grupos en su estrategia de vacunación contra esta enfermedad. Su objetivo es proporcionar el mejor conocimiento que pueda ayudar en la planificación de una estrategia temprana para la vacunación de Covid-19 de la población objetivo mientras la disponibilidad de la vacuna sea limitada.

Los datos que se están conociendo de las diferentes vacunas de Covid-19 son muy prometedores. De hecho, el pasado domingo 22 de noviembre, Pedro Sánchez, presidente del Gobierno, anunció una estrategia de vacunación única para toda España en el primer trimestre de 2021. Con este contexto, este lunes el Grupo ...

Los datos que se están conociendo de las diferentes vacunas de Covid-19 son muy prometedores. De hecho, el pasado domingo 22 de noviembre, Pedro Sánchez, presidente del Gobierno, anunció una estrategia de vacunación única para toda España en el primer trimestre de 2021. Con este contexto, este lunes el Grupo Colaborativo Multidisciplinar para el Seguimiento Científico de la Covid-19 (GCMSC), una plataforma independiente de científicos promovida conjuntamente por el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal), centro impulsado por la Fundación "la Caixa", y el Colegio de Médicos de Barcelona (CoMB), con la colaboración de la Asociación Catalana de Centros de Investigación (ACER), dio a conocer su primer informe sobre grupos prioritarios para la vacunación contra el Covid-19, denominado Covid-19 Immunisation Strategy: Priority Populations y actualizado a 17 de noviembre.

En él, se hace un resumen de las vacunas candidatas más avanzadas y los diferentes puntos que cabe considerar para la implementación de las finalmente aprobadas. Es decir, se propone una estrategia de vacunación contra el Covid-19.

"Tras una revisión crítica de la literatura científica y de los planes generados por otros países o instituciones, nuestro grupo estableció una lista prioritaria de vacunación basada en principios éticos y adaptada a nuestro país" explicó Silvia de Sanjosé, epidemióloga y presidenta del GCMSC, cuando divulgaron el citado informe, que establece que el primer grupo que ha de vacunarse es a la vez el más expuesto y al que más se necesita proteger para asegurar la atención sanitaria: el personal sanitario que está en contacto con pacientes (personal médico, de enfermería y otro personal hospitalario), así como personas que trabajan en residencias de mayores. En este grupo también entraría el personal de primeros auxilios, como bomberos, policías, etcétera. En segundo lugar, estaría el grupo más vulnerable: personas mayores de 80 años, priorizando a aquellas que están en residencias.

El GCMSC advierte de que el número de dosis disponibles en los primeros meses será muy limitado. Cuando la disponibilidad de dosis de vacunas sea mayor, se tendría que vacunar a continuación al resto de colectivos más susceptibles de enfermar gravemente: personas de entre 65 y 79 años de edad, y personas con patologías crónicas como la diabetes de tipo 2, enfermedades pulmonares o cardiovasculares, y personas con obesidad. Posteriormente, el informe lista al colectivo de personas que prestan servicios esenciales a la población y están particularmente expuestas al virus (incluyendo personal de transporte público, personal educativo y personas que trabajan en el sector de la alimentación)– y a personas institucionalizadas en lugares donde la capacidad de aislamiento es limitada, como prisiones y centros de refugiados, así como a migrantes y otras personas en riesgo de exclusión social. A continuación, el resto de la población adulta, con prioridad a las personas mayores de 55 años. La última en recibir la vacuna sería la población infantil, ya que es la menos vulnerable al virus y, por el momento, se tienen pocos datos sobre la seguridad de la vacuna en este grupo.

Según el grupo de expertos, las personas con evidencia de infección por SARS-CoV-2 (ya sea por PCR, por test de antígeno o por anticuerpos frente al virus) podrían considerarse como no prioritarias para la vacunación, como mínimo en las primeras fases. Estas prioridades podrán ajustarse de acuerdo con las características de las diferentes vacunas disponibles.

En la introducción del informe recuerda que "un síndrome respiratorio agudo severo causado por el coronavirus 2 recientemente descrito (SARS-CoV-2) se identificó por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019". La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional el 30 de enero y una pandemia el 11 de marzo. Este virus ya se ha cobrado más de 1,2 millones de muertes en el mundo. "Un importante esfuerzo mundial en el desarrollo de vacunas ha dado como resultado un tiempo récord de menos de 12 meses para que varias vacunas candidatas finalicen sus ensayos de fase 3 y notifiquen una alta eficacia potencial y buenos perfiles de seguridad. Se esperan los resultados iniciales de estos ensayos para al menos tres vacunas en diciembre de 2020", se puede leer. Igualmente, se subraya que es necesaria la confirmación de niveles aceptables de eficacia y un historial de seguridad claramente establecido antes de considerar la posibilidad de su introducción en la población.

Cuando una o más vacunas para Covid-19 estén disponibles, el suministro inicial limitado planteará la cuestión de cómo priorizar las dos disponibles para los grupos objetivo. La preocupación se aplica a la distribución global y también a la distribución de vacunas dentro de un país o incluso una región. Dado que los beneficios de una vacuna eficaz para las personas y sus comunidades pueden generar una demanda alta y generalizada, es fundamental que la toma de decisiones sobre la distribución de la vacuna sea transparente, ética y se base en parámetros científicos, especialmente en las fases iniciales. Así, el objetivo del informe es "proporcionar el mejor conocimiento que pueda ayudar en la planificación de una estrategia temprana para la vacunación de Covid-19 de la población objetivo mientras la disponibilidad de la vacuna sea limitada".

"El desarrollo de las vacunas contra el SARS-CoV-2 se inició a principios de enero de 2020 cuando la secuencia del virus estuvo disponible y se movió a una velocidad récord con un ensayo de fase I a partir de marzo de 2020. Actualmente, más de 180 vacunas se encuentran en diversas etapas de desarrollo", indica el documento. Los datos de los ensayos de fase 1 y 2 ya están disponibles para varias vacunas candidatas y muchas (al menos nueve, en octubre de 2020) han pasado a ensayos de fase 3. "Los datos disponibles hasta ahora sugieren que las vacunas seguras y efectivas podrían estar disponibles en meses en lugar de años. Hasta la fecha, noviembre de 2020, la situación puede describirse como cautelosamente optimista, con nueve candidatos a vacunas que se están probando en ensayos de Fase 3, lo que alienta los datos de protección para muchos de estos candidatos en primates no humanos, y al menos 40 candidatos más han alcanzado la Fase 1 , 2 o 1/2 ensayos. Los resultados del ensayo de fase 3 deben demostrar que las vacunas son seguras y eficaces en una población más grande", describe.

En noviembre de 2020, los datos preliminares de un ensayo que utilizó una vacuna de ARNm muestran que se detectaron 94 casos de Covid-19 entre 43.538 participantes del ensayo, lo que sugiere una eficacia estimada del 90%, mientras que otra vacuna con un vector adenoviral informó de un 92% de eficacia basada en los resultados preliminares del ensayo de fase 3 en 40.000 voluntarios. Para una tercera vacuna, también basada en ARN, se anunció que el ensayo cumplía los criterios estadísticos preespecificados en el protocolo del estudio para la eficacia, con una eficacia de la vacuna del 94,5%. Los resultados finales de los ensayos de fase 3 se esperan para diciembre de 2020.

Debido al breve período de seguimiento, no se conocerá la duración exacta y confiable de la protección inducida por la vacuna, junto con la duración de la inmunidad natural inducida por la infección y la efectividad en diferentes grupos de población en 2020. El informe pide considerar las diferentes especificaciones de las vacunas al planificar su entrega a la población en términos de condiciones de almacenamiento, ya que no todas las vacunas prometedoras requerirán almacenamiento a 70 grados bajo cero, "un factor que puede agregar dificultades en la implementación a gran escala".

En el punto los principales problemas identificados con las vacunas existentes, el informe recoge que casi todas las vacunas que se encuentran actualmente en ensayos clínicos se administran por vía intramuscular. Esto significa que la respuesta inmune resultante es predominantemente IgG, en lugar de IgA. La administración parenteral de la vacuna Covid-19 tiene como objetivo inducir una respuesta robusta y duradera que involucre tanto a los anticuerpos neutralizantes como a las células T, y debe proporcionar un nivel significativo de protección. Por el contrario, "una estrategia de vacunación de la mucosa respiratoria (administración nasal) podría potencialmente inducir estas respuestas directamente en la mucosa respiratoria a través de IgA, lo que haría que las vacunas fueran más efectivas en el control temprano o la eliminación del SARS-CoV-2 y en el bloqueo de la transmisión viral". Debido a que ha habido muy pocas vacunas intranasales en ensayos en humanos (una desarrollada por Hong Kong entró en ensayos de fase 1 en septiembre), la mayoría de las próximas vacunas estarán destinadas a prevenir infecciones del tracto respiratorio inferior a través de la respuesta IgG.

En este momento, debido al breve seguimiento logrado hasta ahora en los ensayos de fase 3, se desconoce la duración de la inmunidad conferida por estas vacunas. Tan pronto como se disponga de información de seguimiento más amplia, "habrá más claridad sobre la posible necesidad de dosis de refuerzo". De manera similar, "existe muy poca evidencia con respecto a la duración de la protección y longevidad de las respuestas de anticuerpos conferidas por infecciones adquiridas naturalmente por SARS-CoV-2". Por otro lado, la protección de la vacuna en los ancianos podría ser menor, aunque la información reciente (octubre de 2020) sobre algunos candidatos a vacuna indicó una buena inmunogenicidad también en los mayores de 55 años. Hasta ahora, no hay eventos adversos graves, en lo que a efectos secundarios se refiere. Claramente, una vigilancia adecuada será necesaria en la poscomercialización para garantizar un alto perfil de seguridad. Como la novedad y rapidez con la que se han desarrollado estas vacunas pueden generar preocupaciones en la población sobre su seguridad, "es fundamental que cualquier lanzamiento de vacunas vaya acompañado de un gran esfuerzo de comunicación sobre el perfil de la vacuna y el equilibrio entre daños y beneficios".

Dada la situación de la pandemia, los expertos que lo han elaborado consideran que todos los países deben recibir vacunas para proteger a su propia población y ayudar a reducir la transmisión a través de las fronteras. La OMS define los grupos prioritarios sobre la base del principio de equidad y reclama que los países con mayores recursos financieros no socaven el acceso a las vacunas a los países de ingresos bajos y medianos.

Varios factores, incluida la edad y las afecciones crónicas, se muestran constantemente en diferentes informes para aumentar el riesgo de enfermedades graves y mortalidad. Aproximadamente, una de cada cinco personas en todo el mundo podría tener un mayor riesgo de padecer Covid-19. Varios estudios relacionan el riesgo de morir por Covid-19 con la edad de los pacientes. A mayor edad, mayor riesgo. Williamson y colaboradores evaluaron la mortalidad por Covid-19 en una cohorte de más de 17 millones de personas en el Reino Unido. Las personas mayores de 80 años tuvieron 20 veces mayor riesgo de mortalidad que sus pares de 50 a 59 años. Las personas menores de 50 años menor mortalidad. En términos de priorización, es probable que el punto de corte para categorizar "personas mayores" sea determinado por el número de dosis de vacuna disponibles. Sin embargo, es consistente a través de conjuntos de datos que los mayores de 80 años tienen una mayor mortalidad que aquellos de 65-79 años. Asimismo, se demuestra constantemente que los hombres tienen un riesgo más alto que las mujeres de morir por Covid-19.

Cada vez hay más datos disponibles sobre Covid-19 y comorbilidades previas. Un patrón consistente en la literatura identifica que la salud subyacente condiciones asociadas con un mayor riesgo de Covid-19 grave y muerte incluyen diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias crónicas enfermedad, estado inmunodeprimido, cáncer y obesidad.

Con una población de 47,3 millones, España tenía alrededor de 513.777 trabajadores sanitarios en 2018. Según el Ministerio de Sanidad, hay unos 149.342 médicos, 18.600 enfermeras y otros 331 profesionales que trabajan en salud. El GCMSC desconoce cuántos de ellos están en contacto cercano con los pacientes, pero alrededor de 19.000 están trabajando en una actividad de emergencia. Se calcula que alrededor de cinco millones (alrededor del 12% de la población) tienen diabetes mellitus tipo 2 y la prevalencia aumenta drásticamente con la edad. Se estima que alrededor de diez millones de personas tienen un IMC superior a 30. Se estima que la población encarcelada es de alrededor de 59.589. El GCMSC desconoce cuántas personas están institucionalizadas en el país en centros psiquiátricos, hogares de mayores u otro tipo de instalaciones.

Desde la perspectiva de la población, centrarse en la transmisión puede tener un mayor impacto en la reducción de la mortalidad por enfermedades. Varios modelos han sugerido que vacunar primero a los grupos de alta transmisión daría como resultado menos muertes en general. Un estudio de modelos estimó que los adultos de 30 a 50 años son responsables de la mayor parte de la transmisión, por lo que también podrían ser una población que valga la pena vacunar para disminuir la propagación viral. En este sentido, un modelo matemático estimó que la inmunidad colectiva se puede lograr con una tasa de infección en toda la población de aproximadamente el 40% (en lugar del 60-70%), ya que la transmisión y la inmunidad se concentran entre los miembros más activos de una población.

Los niños, por otra parte, son menos vulnerables a desarrollar una enfermedad grave e, incluso si los estudios recientes indican que pueden tener cargas virales similares o más altas que los adultos sintomáticos, no suelen ser el origen de los grupos de casos. Su potencial de transmisión también parece ser menor que el de los adultos. De hecho, las intervenciones dirigidas a los niños podrían tener un impacto relativamente pequeño en la reducción de la transmisión del SARS-CoV-2, según otro estudio basado en modelos. En este sentido, dos estudios recientes muestran que las infecciones y los brotes de SARS-CoV-2 eran poco frecuentes en las escuelas de verano de Barcelona y Reino Unido.

Con todo, tras una revisión crítica de los documentos y considerando que estos criterios se aplican a los ciudadanos españoles, los miembros del GCMSC proponen el siguiente orden de priorización de personas susceptibles:

1. Trabajadores de la salud en contacto con pacientes, incluidos hogares de ancianos y personal de primeros auxilios

2. Personas de 80 años o más y ancianos institucionalizados

3. Adultos de 65 a 79 años

4. Comorbilidades:

a. Diabetes mellitus tipo 2

b. Enfermedad cardiaca crónica incluida la cardiopatía isquémica

c. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

d. Enfermedad renal eGFR (< 30 mL/min/1.73 m)

e. Obesidad clase III (BMI >40 Kg/m2)

f. Pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia

g. Condición inmunodeprimida

h. Condición crónica que pueda afectar la respuesta al SARS-CoV-2

5. Personas institucionalizadas y en régimen de exclusión social (prisiones, centros de refugiados, migrantes, etcétera.)

6. Trabajadores esenciales (transporte, educación, alimentación, etc.)

7. Mayores de 55 años

8. Vacunas para todos

Las personas con evidencia de infección previa por SARS-Cov-2 (PCR, test de antígenos, o serología) no deben ser consideradas como prioritarias en el acceso a las vacunas.

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