IM MÉDICO #34

HEMATOLOGÍA im MÉDICO | 34 38 “De igual modo se iniciará un ensayo clínico con el CAR ARI-2 en mielomamúltipleque se fabricaráenel Hospital Clínic yen laClínica Universitaria de Navarra y se infundirán en otros cinco hospitales públicos”, apuntaMoraleda, queconsideraque seestán realizando “esfuerzos muy importantes por parte del Instituto de Salud Carlos III y por las administraciones sanitarias locales para apoyar estos ensayos”. Tambiéndestacaquees “notable” el apoyode laAgencia Española del Medicamento, “aunque, sin duda, un incremento en la financiación aceleraría el proceso”. Más de mil pacientes ya han sido tratados con células CAR-T en el mundo, particularmente en Estados Unidos y en China. “En nuestro país se han tratadomás de 82 pacientes, lamayoría en en- sayos clínicos académicos yalgunos ensayos clínicos de la industria farmacéutica”, señala Moraleda, que indica que los centros con mayor experiencia actualmente son el Hospital Clinic en adultos y el Hospital Sant Joan de Déu en niños, ambos en Barcelona. Pacientes De los resultados obtenidos, expone que la tasa de remisiones completas en los pacientes con leucemia aguda linfoblástica os- cila entre el 80-90%, mientras que en el linfoma difuso de células grandes se sitúa entre el 40-60%. “Estos resultados no se habían vistonuncaantes cuando laenfermedadestá tanavanzada. Unas- pecto importanteesque las respuestas sonmantenidas enel tiempo y, aunque el seguimiento es aún insuficiente, las recaídas son muy raras y más de dos terceras partes de los pacientes que responden permanecen en remisión completa libres de enfermedad”, explica. También comenta que “algunos pacientes recaen, habitualmente porqueelCAR-Tsepierdeoseagota,oporquelacélulatumoralgene- raclonesCD19negativos”. Para superar estos problemas,Moraleda apunta que ya se estándiseñandonuevos CAR-T. ¿Qué pacientes son candidatos a ser tratados con estas terapias? Moraleda re- cuerda que, según las indicaciones aprobadas actualmente, enel casodel tisagenlecleucel, “leucemiaaguda linfoblásticade células B refractaria, en recaída postrasplante o en segunda o posterior recaida en pacientes menores de 25 años, así como linfoma difuso de célula grande B en recaída o refractario tras dos omás líneas de tratamiento sistémico en pacientes adultos”. En el casodel axicabtagen ciloleucel, pacientes adultos con linfo- ma B difuso de células grandes refractario o en recaída y linfoma B primario mediastínico de células grandes después de dos o más líneas de tratamiento sistémico. También recuerda que, en España, el Ministerio de Sanidad ha elaborado un plan nacional para el tratamiento CAR-T en el Sistema Nacional de Salud, de cuyas comisiones las asociaciones de pacientes han formado parte, participando activamente en su diseño y aprobación. : gico son las manifestaciones clínicas de este proceso que, si no se diagnosticaprecozmentey trataadecuadamente, puedenprovocar un fallo multiorgánico y la muerte del paciente”. Por ello, estas complicaciones requieren de un tratamiento multidisciplinar. “Estas terapias implicanuncambiodeparadigmaenel tratamiento de las enfermedades humanas, ya que el tratamiento se realiza con un medicamento celular, es decir, un ‘medicamento vivo’. La manufactura del medicamento es muy compleja e implica a profe- sionales expertos de diferentes áreas de laboratorio además de la hematología, como la inmunología, farmacia, biologíamolecular, terapia génica y terapia celular”, explica Moraleda. El enfoque multidisciplinar también se requiere en las etapas clínicas del procedimiento: desde la indicación hasta el registro de datos, pasando por la preparación del paciente, la infusión, el manejo de las complicaciones, el seguimiento y la farmacovigilancia. Financiación “Para todo ello se necesita la intervención del experto en la enfer- medad hematológica concreta y en el trasplante de progenitores hematopoyéticos, tantodeadultos comopediátrico, facultativosde UCI, Neurología, Infecciosas, enfermería y gestión de datos y de la calidad, entreotros. Ydado su impactoen laactividaddel hospital y su impacto económico, la implicaciónde ladirección es críticapara unprogramade terapias avanzadas. En resumen, es unproyectode todo el hospital”, hace hincapié Moraleda. España es referente en el desarrollo de CAR-T académicos, que son los que se preparan enhospitales y universidades públicas, y precisamenteunode los objetivos del Grupo Español CAR es que estos tratamientos se incluyan en la cartera del SNS. “Paraque los CAR-Tacadémicos sepuedan incluir en lacarteradeserviciosdel SNS es necesario primero demostrar su seguridad y eficacia, mediante ensayos clínicos. El problema fundamental es que los ensayos con medicamentos celulares son muy caros y la financiación pública, aunque meritoria, es aún insuficiente”, lamenta Moraleda. Ensayos Asimismo, incide en que “lamanufactura de productos de terapia avanzada es muy compleja y más aún realizarla a gran escala”. Y a ello, además, se suma que, al ser un campo muy novedoso, “los trámites administrativos son complejos y la regulación es muy estrictayno siempre clara, loquealargamuchoel proceso”. En todo caso, en la actualidad, se está llevando a cabo un ensayo clínico académico fase I-II en leucemia aguda linfoide con el CAR ARI-1 del Hospital Clínic de Barcelona, en el que participarán once hospitales públicos. “Estas terapias son un tratamiento extraordinariamente eficaz; suponen la aplicación inteligente de la tecnología más avanzada en ingeniería genética y terapia celular” “Recientemente se han publicado datos muy esperanzadores en el mieloma múltiple que hacen prever que será otra indicación aprobada en el futuro próximo”