IM MÉDICO #33

im MÉDICO | 33 47 Optimización del uso de antibióticos La piuria y la bacteriuria asintomáticas son muy comunes en la población anciana, particularmente en mujeres ingresadas en residencias y en pacientes con catéter urinario. En los ancianos en residencias la instauración de terapia antibiótica debería quedar reservada a los que presentan fiebre, disuria, hematuria manifiesta, empeoramiento de la frecuencia urinaria e inconti- nencia, reblandecimiento del ángulo costovertebral o cuando haya sospecha de bacteremia. En al menos un estudio clínico la alteracióndel estadomentalmostrócorrelacióncon lapositividad del cultivodeorina. Sinembargo, esteestudiono reportómejoras en la actividad diaria de los pacientes a los dos o siete días del inicio del tratamiento antibiótico. En la bacteriuria asintomática, que se da con creciente frecuencia en la población formada por mujeres sanas premenopáusicas, embarazadas, pacientes con diabetes o con lesiones medulares, el tratamiento antibiótico no es necesario en ausencia de factores de riesgo, ya que no se observan desórdenes sistémicos asociados a ella. Los resultados de dos estudios apoyan el usomínimo de antibióticos en las ITU no febriles y sin complicaciones, en las quedebería ser priorizado el uso de analgésicos para combatir el dolor asociado a la cistitis, consecuencia natural de la respuesta inflamatoria. Antibióticos y resistencia Existenpocasopcionesde tratamientooral para las cistitis agudas, o ITU inferior, causadas por uropatógenos resistentes. La resisten- cia de Escherichia (E.) coli al comúnmente utilizado cotrimoxazol ha aumentado progresivamente hasta el 30%. Sin embargo, los datos de un estudio clínico sugieren que la reducción del uso de este antibiótico en algunos países europeos ha resultado en que su uso empírico pueda resultar ventajoso. Por otro lado, la resistencia a las fluoroquinolonas ha aumentado a una tasa alarmante y consistente con el número de prescripciones. Aun- que este grupo de antibióticos ya no está recomendado como terapia de primera línea en las ITU inferior no complicadas, existe evidencia de que el escape a su exposición puede aumentar la susceptibilidad, demanera similar al cotrimoxazol. El incremento de uropatógenos, particularmente E. coli, productores de beta- lactamasas de espectro extendido (BLEE) es posiblemente uno de los aspectos más relevantes relacionados con la resistencia, ya que viene siendo observadodesde el año 2010. Este aumento es similar al observado en las ITU causadas por E. coli resistentes a cotrimoxazol o fluoroquinolonas y se espera que progrese en los próximos años. En el tratamiento de las ITU la fosfomicina es un tratamiento ventajoso, debido a las elevadas concentraciones que puede alcanzar en el tractourinario, en excesode 2g/L tras la administraciónoral inicial, permaneciendo estos niveles durante períodos demás de 24horas. Este antibióticoes altamente activo frente a organismosmultirresistentes, incluyendo E. coli produc- toras de BLEE, el 90% de las cuales son susceptibles. Además, inhibe la síntesis de peptidoglucano con mayor rapidez que las beta lactamas o los antibióticos glucopeptídicos. Sin embargo, la forma oral no debe ser usada en pacientes con pielonefritis o con bacteremia, debido a la inadecuada concentración que alcanza en circulación. La fosfomicina también es considerada segura en el embarazo y en la lactancia, ya que, a pesar de que puede ser excretada en bajas cantidades en la lechematerna, no tieneefectos adversos enel lactante, particularmente si éste tiene más de dos meses. La nitrofurantoína es otro antibiótico a consi- derar en la terapia de las cistitis causadas por E. coli productoras de BLEE. A pesar de que viene siendo utilizado extensamente desde hace décadas en las ITU no complicadas, la resistencia basal sigue siendo baja. Su uso se recomiendo sólo en las ITU inferior, excepto en pacientes con función renal comprometida, ya que en éstos la concentración de antibiótico en la orina se ve reducida. Es también uno de los pocos antibióticos que puede ser usadodurante el embarazo. Sin embargo, un reciente estudio retrospectivo en adultos mayores indica que el uso continuado se asocia amayor riesgode dañopulmonar, en comparación con la exposición aguda. Profilaxis no antimicrobiana Este enfoque se basa en el uso de productos que carecen del po- tencial de inducir resistencia en la flora comensal. Éstos incluyen agentes inmunoactivos, antiinflamatorios no esteroides, inocu- lación con bacterias menos patogénicas, probióticos, D-manosa, metenamina hipurato, glucosaminoglucanos (ácido hialurónico) intravesicales y, en mujeres post-menopáusicas, la terapia de reemplazamiento hormonal. Aunque la considerable hetero- geneidad en la eficacia de este enfoque hace necesarios más estudios aleatorizados y controlados por placebo, los datos hasta el momento disponibles son prometedores. También las vacunas ofrecen promesa en este ámbito, como demuestra el caso de la vacuna oral autorizada en Europa Uro-Vaxom. Su composición incluye el lisado liofilizado de 18 cepas de E. coli seleccionadas para potenciar la actividad de linfocitos ymacrófagos. El metaná- lisis de diversos estudios aleatorizados indica que Uro-Vaxom es significativamente más eficaz que el placebo en la reducción de la recurrencia en los seis y 12 meses siguientes. Esta protección puede ser prolongada por la revacunación durante 10 días cada tres meses, lo que ha motivado que este tratamiento sea uno de los recomendados por la Asociación Europea de Urología. En contraste, los ampliamente utilizados productos derivados del arándano han demostrado tener poca eficacia en la prevención de la recurrencia de las ITTU en mujeres de todas las edades. Cambio de paradigma El tracto urinario está poblado por unamicrobiota singular, de la cual sólo una parte aparece en la orina. Esta es la conclusión de los más recientes avances en la secuenciación del ARN riboso- mal microbiano. Esto ha conducido a un cambio de paradigma en los criterios diagnósticos de las ITU, los cuales hasta ahora ignoraban estos hallazgos. En la era del microbioma, ha ganado terreno la noción de que las comunidades microbianas son ge- neralmente beneficiosas, lo que a su vez conduce a reclasificar las ITU como disbiosis del tracto urinario. Cuando, en el futuro cercano, la totalidad de la microbiota de este tracto haya sido completamente caracterizada, será posible utilizar diversos métodos, incluyendo las cepas bacterianas no patogénicas, para corregir dicha disbiosis. +