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La importancia de elegir a medida el fármaco anticoagulante adecuado

Existen 6 anticoagulantes orales disponibles, 4 de ellos de acción directa, lo que hace posible escoger el fármaco que mejor se adecue a cada caso. Eso no solo mejora la eficacia, sino también la seguridad.

Los avances en trombosis y hemostasia experimentan una rápida evolución en los últimos años, fruto del esfuerzo científico e investigador. Para abordarlos, la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) celebró el XVII Curso de Formación Continuada Trombosis y Hemostasia. Unos 100 especialistas se reunieron en esta cita de referencia ...

Los avances en trombosis y hemostasia experimentan una rápida evolución en los últimos años, fruto del esfuerzo científico e investigador. Para abordarlos, la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) celebró el XVII Curso de Formación Continuada Trombosis y Hemostasia. Unos 100 especialistas se reunieron en esta cita de referencia y destacaron, entre otras conclusiones, que elegir a medida el fármaco anticoagulante adecuado evita en niños y adultos complicaciones trombóticas y hemorrágicas.

Tratamiento antitrombótico

La Dra. Vanessa Roldán Schilling, del Hospital General Universitario Morales Meseguer de Murcia, explicó que actualmente hay disponibles seis fármacos, de los cuales dos son los clásicos antivitamina K, el más conocido, el "Sintrom", y cuatro son anticoagulantes de acción directa. "Aunque no se pueden usar en todos los pacientes, ya sea por falta de financiación (como es el caso del tromboembolismo venoso) o por falta de indicación, sí que tenemos la posibilidad en un gran número de pacientes de escoger el fármaco que mejor se adecua a ellos". Eso no solo mejora la eficacia, sino también la seguridad.

Además, los llamados "nuevos anticoagulantes" no precisan el control analítico mensual, como los clásicos, y se administran a una dosis fija. Sin embargo, añadió esta especialista, "sí que necesitan una supervisión médica, ya sea por nosotros los hematólogos, los médicos de Atención Primaria o los cardiólogos".

Los fármacos anticoagulantes de acción directa son de primera indicación en fibrilación auricular y en tromboembolismo venoso, según las guías. A pesar de ello, en el primer caso se puede usar con restricciones por visado; y en el segundo, no está financiado. "Necesitamos que la Administración nos deje usar estos fármacos en todas aquellas indicaciones aprobadas, así como eliminar las restricciones que hay para su uso", reclamó la Dra. Roldán.

Para el Dr. Rubén Berrueco Moreno, del Hospital Sant Joan de Deu de Barcelona, "la optimización del tratamiento anticoagulante en la edad pediátrica nos exige continuar trabajando en la búsqueda de una mayor y mejor evidencia científica". Afortunadamente, destacó, en los últimos años se han iniciado estudios multicéntricos que han permitido ampliar el conocimiento de los especialistas en este ámbito.

"Por ejemplo, este año se han publicado los resultados de un estudio que ha demostrado que el tratamiento anticoagulante puede reducirse a 6 semanas en pacientes seleccionados sin aumentar el riesgo de sangrado. Por otra parte, a lo largo de los últimos dos años se han publicado los resultados de diversos ensayos clínicos en pacientes pediátricos con rivaroxaban, dabigatran y apixaban", apuntó.

La Dra. María Falcón Rodríguez, del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno infantil de Canarias, que también participó en esta parte del curso, puntualizó: "Los trastornos plaquetarios hereditarios son un grupo heterogéneo de patologías en las que con frecuencia el pronóstico depende más de las patologías asociadas que de las complicaciones hemorrágicas. El avance en las técnicas de diagnóstico molecular ha permitido caracterizar a casi dos tercios de estos trastornos con la consecuente mejora en su manejo y tratamiento".

Coagulopatías congénitas y adquiridas

El tratamiento de un paciente con un diagnóstico de hemofilia u otra coagulopatía grave es específico y debe valorarse de forma individualizada. El recorrido asistencial de estos trastornos, particularmente de los casos de coagulopatías graves, es llevado a cabo fundamentalmente en centros denominados CSUR designados como de referencia por el Sistema Nacional de Salud.

Sin embargo, en este itinerario se pueden dar circunstancias que requieran un abordaje especial y multidisciplinar, como lo son las visitas a Urgencias, que, en ocasiones, por proximidad, pueden ocurrir en otro centro hospitalario, no CSUR. "Con cierta frecuencia, hospitales de menor tamaño, nos enfrentamos a llamadas desde la Urgencia para la atención de pacientes con coagulopatías hereditarias. Es importante realizar de protocolos internos y guías de actuación para el manejo de estos pacientes en cada centro, así como diagramas de flujo para conocer la coordinación con los centros de referencia", detalló la Dra. Pilar Llamas Sillero, coordinadora del curso y moderadora de este bloque.

En este apartado se abordó también la enfermedad de von Willebrand adquirida (EvWa), trastorno hemorrágico poco frecuente y tal vez, infradiagnosticado. Los hallazgos de laboratorio son similares a los de la EvW congénita. Sin embargo, a diferencia de ésta, la EvWa generalmente ocurre en personas sin antecedentes personales o familiares de hemorragia. Comúnmente se asocia a una patología subyacente que provoca, en términos generales, una síntesis reducida y/o eliminación aumentada del factor de von Willebrand (FvW), que conlleva la aparición de sangrado en su mayoría mucocutáneo. "Es necesario conocer esta entidad para hacer un diagnóstico precoz, y evitar complicaciones hemorrágicas graves", precisó la Dra. Llamas.

Trombopenia inmune o PTI

El tratamiento de la trombopenia inmune o PTI se encuentra en un punto de inflexión gracias, en parte, a un mayor avance en el conocimiento de los mecanismos que la provocan. Es un síndrome complejo que provoca en muchos pacientes el defecto de la producción de plaquetas. En los últimos años se han desarrollado agentes dirigidos a dianas específicas, como son las agonistas del receptor de la trombopoyetina o el inhibidor de Syk, fostamatinib.

La trombopenia inmune se ha abordado en uno de los bloques del XVII Curso de Formación Continuada Trombosis y Hemostasia. La moderadora de este grupo de ponencias, la Dra. María Luisa Lozano Almela, del Hospital Universitario Morales Meseguer de Murcia, explicó por qué hay que avanzar hacia las terapias de segunda línea.

"Desde la introducción de este nuevo tipo de fármacos, los datos de los ensayos clínicos apuntan a que la mortalidad por sangrado fatal se ha reducido en un 50% (casi rozando a la de controles)", señaló. Además, añadió que "también ha mejorado de manera significativa la calidad de vida y, en muchos enfermos, los nuevos tratamientos han favorecido que una enfermedad crónica pueda volverse potencialmente curable, en la que los tratamientos pueden discontinuarse de manera segura".

Así, aunque las terapias dirigidas puedan suponer un mayor coste a corto y medio plazo, el impacto que a la larga supone reducir el número de episodios hemorrágicos o de medicamentos concomitantes se asocia con un importante ahorro. La Dra. Lozano destacó además como positiva la disminución de hospitalizaciones de urgencia, menos días de ausencia de la escuela o el trabajo y el hecho de evitar toxicidades.

Incógnitas de la tromboinflamación

Durante el bloque de avances en fisiopatología cardiovascular incluido en el curso de formación continuada de la SETH, la Dra. Sonia Águila Martínez, del Centro Regional de Hemodonación de Murcia, dedicó su ponencia a la tromboinflamación. Acerca del tema explicó que esta es la expresión patológica de la inmunotrombosis, dejando claro que se trata de procesos diferentes, ya que "a menudo se confunden".

"La inmunotrombosis es un proceso fisiológico beneficioso para los organismos porque coordina la inflamación, la inmunidad innata y la hemostasia para responder ante una infección o lesión tisular. Sin embargo, esta respuesta puede resultar descontrolada, llegar a ser patológica y, por tanto, dar lugar a trombosis arterial, venosa o a diversos eventos cardiovasculares, lo que se conoce como tromboinflamación", precisó esta especialista.

Por todo ello, prosiguió, "conocer los mecanismos moleculares que controlan la respuesta tromboinflamatoria es de gran importancia clínica debido a que este conocimiento puede sustentar el desarrollo de nuevas aproximaciones terapéuticas que inhiban o limiten esta respuesta, entre las que destacamos el uso de los miRNA".

El XVII Curso de Formación Continuada Trombosis y Hemostasia organizado por la SETH y coordinado por los Dres. Pilar Llamas Sillero y Constantino Martínez Gómez se ha consolidado a lo largo de los años como referente de formación para los profesionales de diferentes especialidades que forman parte de la sociedad científica.

Sus coordinadores subrayaron que la formación continuada y discusión en esta área, tanto de los clínicos como de los investigadores, "es la base para poder desarrollar una tarea asistencial de calidad, repercutiendo directamente en los pacientes". Y esta es la premisa que sigue el curso "para también fomentar el conocimiento y la discusión activa de los nuevos hallazgos".

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