El diagnóstico de la obesidad en el ámbito clínico se basa fundamentalmente en la determinación del índice de masa corporal (IMC), la medición de la cintura y la determinación del porcentaje de grasa corporal. Son medidas indirectas que tratan de ofrecer una información sobre la grasa corporal y su distribución regional; sin embarco, "muchas veces el valor de estas medidas no representa ni el porcentaje de grasa corporal total ni su distribución", admite el Dr. Diego Bellido Guerrero, jefe del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol (A Coruña), que en el recientemente celebrado Congreso Nacional de la Sociedad Española de Obesidad (SEEDO) ha demandado "un cambio de paradigma en la valoración del paciente con obesidad".

Aunque la estimación de la grasa corporal se considera un punto esencial en el diagnóstico de la obesidad, dentro de un estadiaje integral del paciente "no podemos dejar de lado el conocimiento de otros aspectos relacionados con los cambios de composición corporal, tanto en la valoración inicial como en el seguimiento del paciente con exceso de peso", aconseja el Dr. Bellido.

Es en este contexto donde se reconoce que la valoración morfofuncional es un avance respecto al estudio de composición corporal clásico. Se trata de una valoración que incluye, además de las medidas antropométricas clásicas, la introducción de técnicas como la dinamometría, la bioimpedancia y la ecografía. En palabras del Dr. Bellido, "la aplicación sistemática de esta metodología nos ayudará a realizar un mejor diagnóstico y fenotipado clínico del paciente con obesidad y, además, orientarnos respecto al pronóstico y aptitud terapéutica".

Beneficios de la biopsia del TAS

Estos nuevos abordajes tratan también de hacer frente al problema que supone la existencia de diferentes tipos de "obesidades", de manera que personas con igual IMC o grasa corporal pueden tener un diferente riesgo cardiometabólico.

En este sentido, se considera que evaluar exhaustivamente el tejido adiposo puede ser la clave para optimizar el manejo de la obesidad, una enfermedad que se caracteriza por un exceso de adiposidad.

"Si el tejido enfermo es la grasa, ¿por qué no obtener una muestra, una biopsia, y estudiarla?", se pregunta el Dr. Albert Lecube, vicepresidente de SEEDO, quien pone el ejemplo del cáncer de mama. En esta enfermedad oncológica, según comenta, "la biopsia permite diferenciar entre distintos tipos de tumores y tratamientos. Esa misma forma de pensar es la que debemos llevar a la obesidad: conocer las características histológicas de cada paciente y acercarnos a la medicina de precisión".

Y es que "el estudio de cambios genéticos, morfológicos y funcionales en una biopsia de tejido adiposo subcutáneo (TAS) constituye una herramienta útil para la medicina personalizada, ya que permite un mejor diagnóstico y manejo del paciente con sobrepeso u obesidad", afirma la Dra. Amaia Rodríguez Murueta-Goyena, del Laboratorio de Investigación Metabólica de la Clínica Universidad de Navarra, quien aclara que "estas biopsias deben realizarse siempre en el ámbito clínico y con consentimiento informado del paciente, siendo especialmente recomendables en obesidad grave".

La biopsia de tejido adiposo se obtiene durante el proceso quirúrgico y permite al equipo multidisciplinar encargado del manejo del paciente obtener una información muy detallada de los cambios genéticos y del grado de disfunción del tejido adiposo, todo lo cual podría ayudar a predecir la pérdida de peso y la mejora del metabolismo después de la cirugía.

Y es que, a partir de este tipo de biopsias se pueden identificar cambios genéticos y epigenéticos implicados en la obesidad. Asimismo, como explica esta experta, "permite caracterizar de forma objetiva alteraciones moleculares y morfológicas del tejido adiposo (hipertrofia, inflamación, fibrosis o alteración de secreción de adipoquinas) y, de esta forma, conocer el grado de disfunción del tejido adiposo e identificar a individuos con mayor riesgo cardiometabólico".

Por último, y no menos importante, otra utilidad que se encuentra a la biopsia del TAS parte de la existencia de una asociación entre la obesidad y diversos tipos de cáncer (como el cáncer de mama en mujeres post-menopáusica, colorrectal o de próstata). "El estudio del tejido adiposo que rodea a los tumores constituye una herramienta emergente para conocer los mecanismos moleculares implicados en el desarrollo y progresión de estos tipos de cáncer asociados a la obesidad", asegura la Dra. Rodríguez Murueta-Goyena, que en el Congreso SEEDO ha llamado la atención sobre la trascendencia clínica que tiene la expansión patológica del tejido adiposo que se produce durante la obesidad, que se acompaña de una serie de cambios en la morfología y función del tejido adiposo que promueven el desarrollo de importantes alteraciones metabólicas.

"El exceso de grasa corporal altera la morfología y función de los adipocitos, generando una disfunción del tejido adiposo que contribuye al desarrollo de patologías asociadas a la obesidad, como la diabetes tipo 2 o el hígado graso no alcohólico, entre otros", informa la especialista de la Clínica Universidad de Navarra.

La distribución de la grasa: otro factor clave

Aunque hasta hace poco tiempo solo se le reconocían funciones básicas, de almacén de energía en forma de grasa o para la protección de órganos internos, ahora se sabe que el tejido adiposo actúa como un órgano endocrino capaz de secretar hormonas, citoquinas, factores de crecimiento, sustancias vasoactivas que participan en la regulación de distintos procesos biológicos como la regulación del peso corporal, angiogénesis, reproducción, inmunidad, entre otros.

Pero, aparte de determinar su volumen, también es esencial evaluar e identificar bien la distribución de la grasa corporal. "Si es importante la cantidad de grave, no lo es menos saber su localización y el grado de actividad del tejido adiposo", afirma el Dr. Lecube.

Así, hay una obesidad visceral, caracterizada por la acumulación de grasa en la región abdominal, y que se asocia con la presencia de un mayor número de alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular que el exceso de grasa en la región glúteo-femoral. Por su parte, la obesidad sarcopénica, caracterizada por la pérdida de masa muscular (sarcopenia) acompañada por un exceso de grasa corporal (especialmente en la región visceral), es un factor de riesgo de fragilidad, declive funcional y mayor mortalidad, por lo que su adecuado diagnóstico es altamente recomendable.

Hacia un nuevo tipo de consultas en obesidad

Todos estos conocimientos, con la creciente incorporación de recursos tecnológicos que facilitan abordajes innovadores de la obesidad, están cambiando la configuración y la labor de las consultas que atienden a las personas que padecen esta enfermedad.

"No podemos seguir tratando igual a todos los que padecen una enfermedad tan compleja y heterogénea como es la obesidad", sentencia la Dra. Clotilde Vázquez Martínez, jefe del Departamento Endocrinología y Nutrición de la Fundación Jiménez Díaz-Quirónsalud (Madrid), quien reclama para la consulta "la posibilidad de hacer un estudio de la composición corporal (importantísimo en la clasificación y en el seguimiento) y la presencia de nutricionistas".

Como aconseja la Dra. Vázquez, "la experimentación básica y las posibilidades tecnológicas han avanzado enormemente y tenemos que incorporarlas a la clínica". A su juicio, "una aproximación genética en los casos de obesidad masiva, o de nutrigenómica (que tiene una gran aplicabilidad para la personalización del tratamiento), la caracterización fenotípica (utilizando tanto datos que proporciona el paciente como algún test) y el estudio calorimétrico entran dentro de las posibilidades de una consulta especializada moderna", afirma esta experta, quien añade también la necesidad de incorporar a la consulta "el cribado automatizado de enfermedades asociadas y la evaluación de sus riesgos".