En España, si una persona carece de recursos, vivirá entre tres y cuatro años menos que otra que disponga de ellos de manera abundante. Detrás de esa brecha está una motivación eminentemente económica: a más poder adquisitivo, mayor calidad de vida, más nivel de formación, mayor acceso a unos mejores y más completos servicios sanitarios y la posibilidad de llevar una mejor y más variada alimentación, entre otros aspectos.

Esta aparente percepción ha quedado refutada con evidencia científica, ya que recientemente se publicó en Nature un estudio del Grupo de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) del Centro de Investigación Biomédica en Red. Dicho trabajo era solo la fotografía general de una situación mucho más compleja que rodea a diversas facetas de la vida de una persona: los que hace décadas se dieron en llamar determinantes sociales en salud (DSS).

Los factores genéticos o biológicos contribuyen en un 27% a los resultados en salud de una persona. Mientras que el otro 73% quedan al margen de este ámbito: la mayor parte tiene que ver con los estilos de vida (43%), seguido de las condiciones medioambientales, en un 19% y el 11% atañe al sistema sanitario, según el Libro de la Salud del Hospital Clínic de Barcelona y la Fundación BBVA que, a pesar de haber sido publicado en julio de 2007, se mantiene como una de las referencias principales sobre DSS en nuestro país.

Eso sin contar los aspectos socioculturales. Porque mujeres, población infantojuvenil y minorías (tanto sexuales como por nacionalidades, entre otras) "son también más vulnerables", recoge el documento `Por una Salud no Determinada: Una Hoja de Ruta hacia la Equidad en Salud´, elaborado por la Fundación Gaspar Casal con el respaldo de MSD.

Por estos motivos hace falta "incidir" para que las personas "se acerquen un poco más a la salud y que tengan más equidad", ha enfatizado Cristina Nadal, directora ejecutiva de Policy de MSD en España. Entendida como un gradiente, la salud puede alcanzar dos extremos: en el positivo, estaría la "mejor salud posible" y, en algún caso, la enfermedad; en el otro estaría la muerte.

Dónde esté una persona dependerá de "determinantes y factores que hacen que se coloque en uno u otro gradiente", ha ilustrado durante la introducción del seminario de periodistas, Diálogos MSD Inventing for Life: `Determinantes sociales en salud´, que se ha celebrado este viernes en Toledo.

Dicho trabajo conjunto fue presentado el pasado junio en el Congreso de los Diputados, y adquiere una especial relevancia porque, en palabras del director de la Fundación Gaspar Casal, Juan del Llano, "es a través de la igualdad de oportunidades como los menos aventajados en la sociedad pueden verse beneficiados". Y más ante un contexto volátil, con las secuelas de la pandemia y el actual conflicto en Ucrania. "Es preciso, más que nunca, el acercamiento a estos DSS en una hoja de ruta para alcanzarlos", ha valorado.

El libro plantea tres objetivos a conseguir: por un lado, la formación y concienciación en DSS a todos los niveles; el análisis de la evidencia que sirva para dibujar intervenciones eficaces y definir colaboraciones intersectoriales, y por último, dibujar política efectivas que provean y protejan la salud de las personas. Además, Del Llano ha añadido que se busca "seguir trabajando en esta línea", aportando nuevos trabajos y evidencias científicas "para la toma de decisiones basadas en la calidad".

Por su parte, la empresa biomédica contribuye a este fin colaborando con comunidades autónomas (CCAA), hospitales y centros sanitarios "para incluir indicadores [de DSS] en las historias clínicas" o, ha añadido Nadal, "tratar de modificar las rutas de algunos pacientes para que puedan acceder antes a los servicios asistenciales".

Silvia Calzón: "Es necesaria la evaluación del impacto en salud"

Hasta la capital manchega ha acudido Silvia Calzón, secretaria de Estado de Sanidad, una gran convencida de los DSS y quien a nivel político ha alabado a quienes asentaron las bases sobre los actuales determinantes, como el informe elaborado en 1974 por el entonces ministro de Salud canadiense, Marc Lalonde, quien ya planteaba que "la salud no depende solo de los sistemas sanitarios, y que estos no son ni siquiera los mayores determinantes en salud".

Eso se ha visto durante la pandemia. "Las personas a las que más ha afectado la COVID-19 partían ya de base con un mal estado de salud. Esta pandemia partía de otra: una sindemia", ha advertido Calzón, en referencia al "claro patrón socioeconómico" detrás de esta crisis sanitaria.

"El gradiente socioeconómico es el patrón que determina la salud, un gradiente clarísimo", ha sentenciado. Y este queda patente según el género ("las mujeres vivimos más años, pero con más carga de enfermedad"), las condiciones medioambientales ("hace referencia a estudios que relacionan más zonas verdes con menos mortalidad"), o desde la infancia ("la obesidad infantil también es un indicador").

En definitiva, ha alertado: "todos estos factores condicionan cuándo vamos a enfermar y de qué; cuándo vamos a morir y de qué". De ahí que haya recordado la partida de 18 millones de euros que el Gobierno (mediante el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia) ha destinado en convenios con la red española de municipios y provincias para propiciar entornos saludables (como más carriles bici o los gimnasios en parques para las personas mayores).

Y, por otro lado, la evaluación del impacto en salud que se quiere materializar para medir las repercusiones que tienen las decisiones de cada ministerio en la salud de la población, que actualmente se debate en el Congreso. Otra iniciativa es el anteproyecto de ley para la creación de la Agencia Estatal de Salud Pública que, entre otros cometidos, se ocupará de la vigilancia de "enfermedades transmisibles y no transmisibles, y de medir todas las desigualdades en salud".

Descifrar los mecanismos que actúan sobre la salud

Para ahondar no tanto en cuáles son los DSS, sino en desgranar en profundidad planos como cuáles son los mecanismos que los motivan, el seminario ha reunido una mesa de expertos en salud pública bajo la pregunta `¿Qué son los determinantes sociales en salud y cómo nos afectan?´.

Hasta hace no mucho se obviaba la naturaleza socioeconómica de las desigualdades en salud, dimensión reconocida en el último tercio del siglo pasado. Y este hito "es lo que le da una dimensión moral a estas desigualdades en salud", ha analizado Marisol Rodríguez Martínez, catedrática de Economía aplicada de la Universitat de Barcelona (UB), al clasificar a los individuos por su nivel socioeconómico.

Rodríguez ha sido precisamente quien ha apuntado a la falta de conocimiento que hay actualmente sobre "los mecanismos que actúan" en esos factores determinantes de la salud. Bajo esa hipótesis se formó el grupo Equity Action a nivel europeo, para descartar o atribuir una cierta responsabilidad al sistema sanitario o no. La conclusión es que este no es el principal problema de desigualdades.

Aunque no exime de que necesite ser mejorado, por ejemplo, con un conocimiento más profundo en DSS por parte de los profesionales sanitarios.

"Cuando vamos a la formación en nuestros estudiantes, y estudiamos los determinantes sociales en salud, pregunto a mis estudiantes cómo diferencian los DSS. Al final, se acaba hablando del género o del sexo. El gradiente social no lo entienden nuestros alumnos, solo entienden las diferencias biológicas", ha expuesto Manuel Franco, profesor de Epidemiología de la Universidad de Alcalá (UAH) y la Universidad Johns Hopkins de Baltimore (Estados Unidos).

Precisamente ha insistido en que hace falta más hincapié sobre una "buena vigilancia", sobre cómo esos datos "se llevan a la práctica" en decisiones políticas, y sobre la autocrítica a la hora de comunicar y trasladar a la sociedad esas desigualdades detectadas por parte de investigadores y legisladores.

"Ahora lo que estamos diciendo es que es tu trabajo, es tu vivienda, es tu economía, la que influye sobre tu salud", ha resumido. Aspectos con una dimensión social grande, como el hábito del tabaquismo, son ilustrativos de las desigualdades en salud.

José Ramón Banegas, catedrático de Salud Pública de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM), lo ha puesto como ejemplo para referirse a que "la población más desfavorecida fuma más y lo deja menos", incurriendo en mayores factores de riesgo, en más morbilidades.

Tal como concluye el libro de la Fundación Gaspar Casal y MSD, queda claro que peores hay hábitos de vida cuanto más se baja en la escala socioeconómica, lo que conlleva una "mayor utilización de los servicios en salud" en determinados grupos étnicos (como migrantes marroquíes y latinoamericanos) o una mayor prevalencia de enfermedades crónicas y multimorbilidad concentradas "de manera desproporcionada" entre las personas que viven en áreas más desfavorecidas, que el Sistema Nacional de Salud (SNS) de nuestro país podría estar paliando en parte mediante el efecto redistributivo que ejerce sobre estas desigualdades, según una investigación llevada a cabo en el País Vasco en 2013.