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La cirugía radical podría evitarse en la mitad de los pacientes con cáncer de recto

La combinación de técnicas como la neoadyuvancia total y protocolos como el ‘watch & wait’ abren la puerta a evitar estas cirugías agresivas en pacientes con cáncer de recto.

Desde que a principios de siglo XX Sir William Ernest Miles estandarizara por primera vez una propuesta quirúrgica para el tratamiento del cáncer de recto, las mejoras e innovaciones en el ámbito de la cirugía colorrectal se han ido sucediendo rápidamente. El verdadero avance en este ámbito se ha producido ...

Desde que a principios de siglo XX Sir William Ernest Miles estandarizara por primera vez una propuesta quirúrgica para el tratamiento del cáncer de recto, las mejoras e innovaciones en el ámbito de la cirugía colorrectal se han ido sucediendo rápidamente. El verdadero avance en este ámbito se ha producido en el momento en el que la comunidad médico-científica ha tomado conciencia de la posibilidad de evitar intervenciones agresivas, dando paso a un nuevo paradigma en el tratamiento del cáncer de recto que se ha implantado en algunos centros del grupo Quirónsalud, como el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, y que se conoce como `Protocolo Forest´.

En el contexto de este nuevo marco terapéutico, y con el objetivo de abordar y divulgar desde un enfoque multidisciplinar las últimas novedades relativas al abordaje de este tipo de neoplasia, precisamente la Fundación Jiménez Díaz, junto con la Asociación Española de Coloproctología (AECP), organizaron recientemente el "1er Taller Multidisciplinar de Nuevos Paradigmas en Cáncer de Recto". La jornada, inaugurada por el Dr. Juan García Armengol, presidente de la AECP, y el Dr. José Luis Domínguez Tristancho, especialista de la Unidad Coloproctología del hospital madrileño y vocal también de la AECP, contó con el apoyo de la Junta Directiva de la asociación y la con participación de especialistas de reconocido prestigio de la propia Fundación Jiménez Díaz, así como de otros centros de Quirónsalud y distintos hospitales públicos madrileños y españoles, incluyendo también la conferencia del Dr. Julio García Aguilar, jefe de Cirugía Colorrectal del Memorial Sloan Kettering Centre de Nueva York y máxima autoridad científica en este ámbito.

Uno de sus ponentes y responsables de la organización del encuentro, el Dr. Héctor Guadalajara Labajo, jefe del Servicio de Cirugía de la Fundación Jiménez Díaz -cuyo Departamento lidera el Dr. Damián García Olmo, participante también en la jornada-, explica que hoy en día las técnicas quirúrgicas agresivas como la escisión mesorrectal total o la amputación abdomino-perineal se pueden evitar en gran medida gracias a las investigaciones de Angelita Habr-Gama, que a principios de este siglo abrieron la puerta a considerar como curados a aquellos pacientes en los que la radioterapia y la quimioterapia hacían desaparecer el tumor a simple vista o en las pruebas de imagen.

"A raíz de sus observaciones y publicaciones, se iniciaron grandes ensayos clínicos que apoyan su tesis, por lo que en la actualidad podemos empezar a aplicarla", sostiene el especialista, que añade que "la optimización y mejora en los esquemas de aplicación de la quimio-radioterapia actuales permiten mejorar las tasas de respuesta clínica y, por lo tanto, el número de pacientes que pueden llegar a curarse de un cáncer de recto sin cirugía".

El `Protocolo Forest´ incluye la neoadyuvancia total, la prehabilitacion trimodal, la toma de decisiones compartidas con el paciente, la preservación de órgano y el `watch & wait´, una serie de técnicas y aproximaciones terapéuticas que tienen por objeto evitar, en la medida de lo posible, la realización de una intervención quirúrgica sin que se produzca un menoscabo en la recuperación del paciente. Según el Dr. Guadalajara, a pesar de que existe "suficiente evidencia científica" como para adoptar este protocolo de manera general, también surgen preguntas que "aún no tienen respuesta, lo que lleva a grupos de trabajo más conservadores a no aceptar ese tipo de incertidumbre y anclarse en alternativas de tratamiento más clásicas", indica.

Decisiones compartidas

Además de los tratamientos, uno de los pilares en los que se sustenta el protocolo son las decisiones compartidas con los pacientes, hasta el punto de que "no se puede concebir este cambio sin hacerlo", indica el cirujano, que hace hincapié en que, tal y como explica a sus pacientes, "no existen opciones buenas o malas, sino ventajas e inconvenientes". Para ilustrar el procedimiento, pone como ejemplo el caso de un paciente que ya tenía programada una operación en la que estaba previsto amputar el ano. "Actualizar nuestros protocolos provocó que se replanteara la propuesta de tratamiento, lo que le llevó a salir de la lista de espera quirúrgica y en la actualidad se encuentra en remisión completa", recuerda el Dr. Guadalajara. En este orden, continúa: "en términos globales, desde que comenzamos a aplicar este protocolo, un 38 por ciento de los pacientes atendidos ha podido evitar la cirugía, al menos por el momento".

Por su parte, el Dr. Domínguez se refirió en su intervención a algunas de las técnicas que conforman el `Protocolo Forest´, como la neoadyuvancia total, que consiste en realizar todo el tratamiento oncológico antes de la cirugía, incrementando así la posibilidad de que el paciente alcance una respuesta clínica completa al tratamiento oncológico y de que el tumor "haya desaparecido" permitiendo realizar `watch & wait´, un protocolo que se basa en no operar al paciente. Los pacientes que siguen este protocolo entran en "una estrategia de seguimiento de cinco años, más estricto en los dos primeros porque el tumor puede aparecer de nuevo (re-crecimiento) en un 25 por ciento de los casos", añade.

Para determinar el tipo de tratamiento o terapia que precisa una persona con cáncer de recto, según detalla el Dr. Domínguez, todos los pacientes son presentados y analizados en la Comisión de Tumores, donde se lleva a cabo una valoración de cada uno de ellos con un enfoque multidisciplinar con el objetivo de personalizar sus tratamientos. "En líneas generales, hay un objetivo claro de preservar el aparato esfinteriano y evitar colostomías definitivas, sin que ello suponga un detrimento de la supervivencia. La neoadyuvancia total ha demostrado ofrecer más respuestas clínicas, lo que abre la puerta al `watch & wait´: se estima que hasta un 50 por ciento de los pacientes podrían obviar una cirugía radical", asevera.

Enfoque multidisciplinar

Precisamente este enfoque multidisciplinar es el que ha guiado la organización del taller, que contó con la presencia de profesionales de diferentes áreas, en un fiel reflejo de los diversos tipos de especialidades que integran los equipos de tratamiento del cáncer de recto. "Mantenerse actualizado en el mundo que vivimos no es fácil, salvo que te dediques en cuerpo y alma a un área muy concreta de la Medicina. Aunque el cirujano conozca los protocolos de tratamiento básicos de radioterapia y quimioterapia, pueda interpretar imágenes sencillas de resonancia magnética y pueda realizar endoscopia básica, siempre será necesario el trabajo en equipo para poder estar a al corriente de todos los avances en cada área de conocimiento", apunta el Dr. Guadalajara.

A la hora de tratar a los pacientes -continúa-, "un equipo que incluye múltiples disciplinas médicas toma mejores decisiones y canaliza las técnicas y tratamientos al especialista más adecuado en cada momento con rapidez", mientras que, "en solitario, las decisiones serían menos acertadas". En el caso de los Hospitales de Quirónsalud integrados en la red pública madrileña -la propia Fundación Jiménez Díaz y los hospitales universitarios Rey Juan Carlos (Móstoles), Infanta Elena (Valdemoro) y General de Villalba (Collado Villalba)-, el equipo suma la experiencia de los profesionales de los cuatro centros en un comité específicamente dedicado al tratamiento del cáncer de recto. "Los debates en torno a nuestros pacientes son de una calidad humana y científica extrema; para nosotros, cada paciente es diferente y deja una huella en el equipo", concluye.

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