¿Qué hay de nuevo en el abordaje de la hipercolesterolemia? Manuel Mozota, presidente de SEMG Navarra, y Vivencio Barrios, cardiólogo del Hospital Ramón y Cajal de Madrid han detallado esta cuestión durante la penúltima jornada del XXVII Congreso Nacional de Medicina General y de Familia.

Primeramente el doctor Mozota, a través de un caso clínico común en las consultas. Dibuja el perfil paciente varón de 60 años que trabaja en la construcción, y al que un día le dio un mareo cuando trabajaba al sol. "No perdió el conocimiento, ni tuvo dolor torácico ni disnea, ser recuperó espontáneamente, pero decidió pedir cita a su médico de AP", explica. "En la consulta cuenta lo ocurrido, así como sus antecedentes familiares: su padre se murió de cáncer y su madre vivió hasta los 90 años. Fuma un paquete al mes, desde hace cinco años no se hace una analítica, tiene un IMC de 27,7 y está preocupado por si le pilla en el andamio".

La exploración física es normal, la auscultación cardiaca rítmica sin soplos, la auscultación pulmonar presenta buena ventilación y no tiene edema maleolares. Después, continúa el especialista, se le hace una analítica y un electrocardiograma que determinan que tiene un ECG ritmo sinsual sin alteraciones del ST. En cuanto a la analítica, "presenta una glucemia de 102 mg/dl, una glicosilada de 5,8; un filtrado glomerular normal, un colesterol total de 280 mgr/dl, mgr/dl y un LDL de 160 mgr/dl, triglicéridos 250; y el resto de la analítica sin alteraciones".

Pero de repente, "la gran pandemia del siglo XXI". "Sale un HDL de 42. Esto quiere decir que hay algún problema", afirma. "Antes de iniciar los tratamientos con fármacos hipolipemiantes se debe realizar al menos dos determinaciones separadas por 1-2 semanas excepto en condiciones en que las que recomienda un tratamiento farmacológico concomitante, como el SCA y los pacientes con riesgo muy alto", explica.

Además, hay que tener en cuenta que "tratamos pacientes, así que hay que hacerlo de forma global". Por tanto, el facultativo recomienda "la estimación del riesgo total utilizando un sistema de evaluación de riesgos como el SCORE para adultos asintomáticos mayores de 40 años de edad sin evidencia de ECV, DM, ERC, hipercolesterolemia familiar o cLDL".

En este SCORE sale 7, por tanto, "riesgo muy alto". "De modo que se decide poner una dieta hipocalórica para perder peso y ejercicio todos los días, se le aconseja dejar de fumar dándole alternativas farmacológicas según el gusto del paciente. Debido al riesgo cardiovascular, se decide prescribir una estatina de alta potencia, como la Rosuvastatina", continúa.

Una vez tratado con fármacos hay que realizar un seguimiento. "Se le pide una analítica de control a los dos meses, el paciente se la hace y acude a la consulta para seguimiento. Sigue fumando, aunque ahora fuma menos unos 10 cigarrillos al día, va al gimnasio y está haciendo una dieta hipocalórica, por lo que adelgazó 3 kilos". Tras tomar la TA presenta 140/80 mmhm y se calcula el IMC, siendo 26,6. Asimismo, en la analítica se presenta una mejoría: el colesterol a 210 mgr/dl, el LDL 102 mg/dl y el HDL a 44 mgr/dl.

"Pese a todo, no podemos dar el objetivo por cumplido", señala el doctor. Así pues, "decidimos añadir otro principio activo, la ezetimiba", y para para favorecer el cumplimiento terapéutico, "estipulamos dos principios activos en una pastilla, insistiendo también en la dieta y el ejercicio, en que que deje de fumar, y se cita un nuevo control analítico al paciente en ocho semanas". "Pasado ese tiempo, se presenta en consulta con un peso de 75 kilos y un IMC de 26. Sigue fumando, en la analítica presenta un colesterol de 146 mgr/dl, un LDL de 70 mgr/dl y un HDL de 41 mgr/dl", agrega. Finalmente, "hemos conseguido el objetivo LDL en paciente de alto riesgo cardiovascular. Así pues, se le manda a terapia grupal para el abandono del tabaco, y se hace un control analítico seis meses después".

Nuevos consensos para los pacientes

Vivencio Barrios, por su parte, se refiere a algunos de los documentos de consenso más recientes. "Cuando uno sabe lo que hacen los tratamientos hipolipemiantes, uno podría optimizarlos, porque está claro que al utilizar una estatina e moderada intensidad va a haber una reducción sobre el 50% del LDL, y si la intensidad es alta del 65%. Es decir, vamos pudiendo saber cuánto vamos a poder reducir el LDL en cada una de las facetas".

Sabiendo que determinadas estrategias logran un objetivo, la Sociedad Española de Cardiología se puso como meta optimizar el tratamiento, proponiendo que pacientes con LDL muy alejados de sus objetivos vayan a terapia más intensivas. Por eso, explica, "escribimos el primer documento de consenso de la SEC para la prevención secundaria, donde participó la SEMG". Plantearon a qué paciente se le va a requerir una reducción extrema del LDL (85%), a cuales muy elevada (entre el 60 y el 75%), elevada o moderada, así como las estrategias terapéuticas que pueden cubrir esos objetivos y un algoritmo de tratamiento para diferentes perfiles de riesgo. "Pero básicamente lo que dice este documento es que en algunos pacientes, muy pronto tenemos que empezar con terapia combinada. Con eso lograremos un control del LDL más eficiente".

Ese documento vio la luz el año pasado, pero en 2021 también han elaborado una publicación para médicos de AP porque, como señala el médico, son pacientes de prevención primaria. Es decir, se trata de un documento de consenso sobre las recomendaciones del control lipídico en pacientes de prevención primaria. "El esquema de trabajo era el mismo: plantear diferentes estrategias terapéuticas y algoritmos en los cuales la terapia combinada iba a estar muy pronto en la primera aproximación del tratamiento hipolipemiantes", manifiesta.

Las principales aportaciones de este documento las resume en cinco preguntas clave que intenta plantear. ¿Conoces el riesgo cardiovascular de tu paciente? ¿Qué tratamiento lleva y a qué dosis? ¿Qué objetivo de LDL ha conseguido? ¿Es el óptimo? Si no, ¿cómo puedo mejorar el riesgo cardiovascular de mi paciente? "Eso es lo que intenta responder ese documento de consenso", apunta, al igual que concluye su presentación animando a usarlo porque "es vuestra herramienta, la forma de manejar a los pacientes de una manera mejor. Está hecho pensando en los médicos y en los pacientes".