¿Con qué situaciones se puede encontrar un médico de familia cuando un paciente diabético acude a un centro de salud? Irene Arnáiz, vicepresidenta segunda de la SEMG y médico de familia del Hospital Universitario Infanta Leonor de Madrid, expone varios supuestos de urgencias en la sesión de actualización de habilidades en AP de la tercera jornada del XXVII Congreso Nacional de Medicina General y de Familia.

En el contexto actual, "la diabetes mellitus es un problema de salud pública que atañe a muchos ámbitos en las consultas". Además, cuenta que la pandemia ha incrementado el riesgo de evolución desfavorable de los pacientes diabéticos, así como complicaciones e incluso aumento de la tasa de mortalidad. Asimismo, "la crisis sanitaria ha venido a dar un toque de atención sobre la vulnerabilidad que han tenido este año los pacientes crónicos". "Esto supone un reto, y nos viene a decir que el sistema necesita una reforma", apostilla.

Todo esto deriva en un aumento de las urgencias relacionadas con la diabetes, que llegan sobre todo a los médicos de AP por ser los que están más accesibles a los pacientes crónicos. "Las principales urgencias que nos vamos a encontrar en los centros de salud son hipoglucemia, hiperglucemia simple, cetoacidosis diabética e hiperglucemia hiperosmolar, enfermedades interrecurrentes y corticoterapia", explica.

En este sentido, la hipoglucemia es el principal factor limitante en cuanto a los objetivos de tratamiento de los pacientes. "Los principales tratamientos que la desencadenan son las insulinas y las secretagogos", comenta.

"Hay que diferenciar entre pacientes diabéticos y no diabéticos a la hora de abordarla, porque en pacientes sanos va asociada a síntomas que se solucionan cuando ingiere glucosa. En cambio, la intervención en paciente diabéticos hablamos de hipoglucemia por debajo de 70 mg/dL, independientemente de si tiene síntomas o no", continúa Arnáiz.

Si el paciente está sano, añade, "tenemos que pensar en un hiperinsulinismo endógeno o en una hipoglucemia subrepticia. Mientras que si está medicado hay que plantearse otras hipótesis sobre la etiología, como efectos secundarios a fármacos, enfermedades graves o déficit hormonal".

En cuanto al tratamiento, lo primero es pensar en corregir los síntomas e identificar la causa. "Si el paciente está consciente debemos administrar la regla del 15 (15 gramos de glucosa). Si no lo está, lo primero es valorar el ABCD. Después no se nos puede olvidar tomar las constantes, ni averiguar si puede tener algún tipo de hábito alcohólico o desnutrición. Habría que administrar 100 mg de tiamina intravenosa antes de la glucosa. También está la opción de poner el glucagón si la hipoglucemia ocurre fuera de un centro sanitario", detalla.

La siguiente complicación frecuente es la hiperglucemia simple, es decir, cuando se detectan en los pacientes glucemias por encimas de 200 mg/dl sin descompensación metabólica asociada. "Así nos vamos a encontrar o un paciente que no sabíamos que era diabético, al que habrá que iniciarle tratamiento como tal porque está haciendo su debut; o un paciente diagnosticado, en cuyo caso habrá que indagar las causas para dar un diagnóstico diferencial".

"Con cifras por debajo de 249 no requeriría tratamiento inmediato, solo habría que revisar el tratamiento basal y buscar causas recurrentes. Por debajo de 400 administraríamos suero salino y bolos de insulina de acción rápida. Mientras que si sobrepasa los 400 mg/dl habría que administrarle sueroterapia y valorar la percusión de insulina regular", diserta.

Por su parte, la cetoacidosis diabética e hiperglucemia hiperosmolar es como cuadro mixto la complicación más grave que pueden tener los pacientes diabéticos. "Sin entrar a fondo en lo que haríamos en el hospital, el tratamiento se basa en la administración de fluidos, más insulina, más la corrección de alteraciones electrolíticas. Antes que pensar en insulina tenemos que pensar en líquidos cuando estos pacientes llegan al centro de salud. El objetivo es alcanzar una diuresis de 0,5 mililitros por kilo, por hora", valora la especialista.

En cuanto a las enfermedades intercurrentes, son las patologías o situaciones clínicas que pueden alterar el metabolismo de la glucosa en el paciente diabético (fiebre, vómitos, estrés, fármacos o diarrea), por lo que hay que monitorizarlos. Dentro de los fármacos hace una mención especial a los corticoides, porque son cada vez tratamientos más utilizados, y esto va a alterar el perfil glucémico. Así pues, concluye la doctora, "a todo paciente que les pongamos tratamientos con corticoides en unas dosis medias/altas deberíamos hacer una monitorización de la glucemia antes de la cena al menos los dos o tres primeros días de tratamiento. Además, en pacientes de riesgo con diabetes tipo II deberíamos hacer un cribado antes del tratamiento con corticoide".