Las trombosis en casos graves de Covid-19 resultan del mayor interés para los internistas, cardiólogos, neurólogos y hematólogos. Razón por la que las sociedades españolas de Trombosis y Hemostasia (SETH), Neurología (SEN), Cardiología (SEC) y Medicina Interna (SEMI) centraron su IV debate anual en las relaciones que se establecen entre dichas trombosis y la enfermedad debida al SARS-Cov-2, tanto en su etapa vírica como en la inflamatoria posterior.

Según los expertos reunidos para este encuentro, patrocinado por las compañías Bristol Myers Squibb, Pfizer, Roche y Rovi, la enfermedad tromboembólica venosa (ETV ó ETEV) se detecta en el 20% de los pacientes hospitalizados por Covid-19 grave. Personas que pueden sufrir eventos como el infarto agudo de miocardio, el ictus o la enfermedad arterial periférica, entre otros graves problemas de salud.

Durante el encuentro virtual también se analizaron aspectos novedosos sobre macrotrombosis y microtrombosis en Covid-19, a la vez que se hizo una defensa inequívoca de la vacunación.

Dras Inmaculada Roldán y Raquel Barba

La doctora Inmaculada Roldán Rabadán, especialista del servicio de Cardiología del Hospital Universitario La Paz (HULP) de Madrid dio la bienvenida a los asistentes y refirió que en Covid-19 se detecta incidencia frecuente de tromboembolismo venoso, embolismos arteriales, periféricos y cerebrales, además de microtrombosis cardiacas con cardiopatía isquémica aguda. Factores que expresan la capacidad de esta enfermedad para las afectaciones cardiacas, cerebrales, renales y, finalmente, el shock multiorgánico.

La también moderadora de la primera sesión, la internista Raquel Barba Martín, jefa de área médica del Hospital Universitario Rey Juan Carlos de Móstoles (Madrid), adujo que un año y medio de pandemia han enseñado a los clínicos a superar el enfoque meramente infeccioso de la enfermedad para estudiar a fondo fenómenos como los trombóticos, muy relacionados con la inflamación.

Dr Luis David Vivas Balcones

El doctor Luis David Vivas Balcones, cardiólogo del Hospital Universitario Clínico San Carlos de Madrid distinguió entre los daños directos del patógeno, como la miocarditis o las microangiopatías trombóticas, y otros fenómenos atípidos como los infartos sin que medien obstrucciones coronarias. Desde esta "originalidad" del SARS-CoV-2, explicó a partir de algunos estudios realizados en Asia que los casos de arritmias cardiacas y muertes súbitas en pacientes graves se deben más a la diabetes que al uso de cloroquinas o antivirales. Mientras que, por el contrario, se puede mantener los tratamientos con IECAS y ARA II en insuficiencia cardiaca y Covid-19.

Añadió que la trombofilia y la trombosis venosa profunda son fenómenos distintos a los posibles trombos de origen inmunológico.

Acerca del Síndrome post-Covid, en datos publicados en la revista British Medical Journal, apreció una cierta disautonomia por afectación viral del tejido parasimpático que transmite la información al corazón, como ocurre, por ejemplo, con la anosmia y la pérdida del gusto. Distorsión que explicaría también que suban a 120 las pulsaciones en pacientes jóvenes al subir unas simples escaleras, cuando antes de contraer la Covid-19 estas personas afectadas por Covid persistente eran deportistas.

Vivas Balcones desaconsejó el tratamiento betabloqueante al ser preferible no hacer nada en algunos casos de taquicardias.

Además, dejó meridianamente claro que no hay relación confirmada alguna entre infarto y vacunación para la Covid-19. Por lo que la población debe acudir a protegerse sin ningún miedo.

Seguidamente, dos especialistas analizaron las posibles complicaciones tromboembólicas. Fueron la doctora Dolores Joya Seijo, jefa asociado de Medicina Interna en el Hospital Universitario Rey Juan Carlos de Madrid y el doctor José Antonio Rueda Camino, internista del mismo centro asistencial.

Dra Dolores Joya Seijo

En su análisis de las alteraciones de la coagulación y las complicaciones trombóticas, Joya Seijo explicó que en ETV procede hacer una revisión de la hipercoagulabilidad asociada a la Covid.

Cuando se produce daño epitelial por apoptosis masiva y una mala irrigación que produce trombos. Mediante rasgos como la respuesta inflamatoria por IL1, IL6, TNF, un Dímero D (DD) elevado en los casos de gravedad en Covid, más presencia de fibrinógeno y aumento de los anticuerpos antifosfolípidos.

Hechos que supusieron datos vistos en China como que el 25% de los pacientes ingresados en UCI presentaban enfermedad tromboembólica.

Joya Seijo recomendó la anticoagulación en casos moderados de Covid-19, con ventilación y soporte de órgano, sin perder de vista que los ingresos en UCI aumentan el riesgo de ETV.

Dr José Antonio Rueda

El doctor Rueda Camino analizó la cuestión del Dímero D (DD), cifrado en 1.000 NGS/dL, nano gramos por mililitro y día, como umbral de la ETV, a partir de investigaciones de Chol, Démelo-Rodriguez y Suh, y el propio ponente. Aunque otros autores como Gibson, Kampuri, Dujardin, Choiseul y Suh elevan los puntos de corte a 3.000 a 7.500 y hasta 11.000 ng/mL, aunque a menor rango de evidencia.

De lo que dedujo que el valor diagnóstico del DD está más en su cinética que en sus posibles niveles. Situando el valor residual positivo de trombosis en el punto de corte de 2165 ng/mL, de cara a recomendar pruebas de imagen de confirmación. Mientras que el valor del Fibrinógeno podría corregir el del propio DD.

Dres José Antonio Páramo y María del Mar Castellanos

Otros dos especialistas moderaron la segunda sesión. El doctor José Antonio Páramo Fernández, presidente de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), celebró que el país esté entrando en la época post Covid camino de la inmunidad. Aunque reconoció que los hematólogos como él parecen estar más atentos a la hemostasia que a los marcadores de inflamación.

Por su parte La doctora María del Mar Castellanos Rodrigo, jefa del servicio de Neurología de la gerencia de gestión integrada de A Coruña, en el complejo hospitalario universitario de la ciudad gallega, destacó una fisiopatología diferencial de las trombosis en ictus con Covid. Por lo que destacó el aumento del riesgo, la necesidad de la prevención secundaria, la posibilidad de forzar la anticoagulación, la opción de aplicar antiagregación con aspirina y la obligación de vigilar el riesgo hemorrágico.

Dr Tomás Segura Martín

El doctor Tomás Segura Martín, jefe del servicio de Neurología del Hospital Universitario de Albacete, requirió no confundir las secuelas de la Covid-19 con los Covid persistentes, caracterizados en el 80% de los casos por trastornos neurológicos de base orgánica causados por el patógeno.

Advirtió del peligro de la anticoagulación en UCI que puede producir hemorragias intracraneales y propuso acudir a la trombectomía cuando sea preciso.

Precisamente sobre la extracción de trombos, adelantó que su centro asistencial está realizando un interesante estudio del que pudo adelantar que los trombos debidos a la Covid-19 son mucho más oscuros que los debidos a otras causas.

Además, compartió su extrañeza porque la mortalidad debida a la causa coincidente de Covid-19 e ictus suele deberse a mecanismos desconocidos como apunta, por ejemplo, la ausencia de placas de ateroma.

Dr José Ramón González Porras

Por último, el doctor José Ramón González Porras, hematólogo de la unidad de Hemostasia y Trombosis del Hospital Universitario de Salamanca-IBSAL, prefirió hablar de Inmutrombosis antes que de trombo inflamación.

Respecto a la anticoagulación en escenarios Covid optó también por atacar cuanto antes con heparina por su efecto protector ante el riesgo de trombosis en el paciente ambulatorio y el que está en planta o una vez que padezca Covid persistente o Long Covid.

Además, y dentro de su recomendación general de tromboprofilaxis para los pacientes ingresados por la nueva enfermedad, detalló que dicha heparina ayuda a evitar la entrada del virus en la célula humana y que se muestra versátil contra las variantes más infectivas del SARS-CoV-2 al actuar sobre los co-receptores.

A la vez que también destacó el valor de los anticoagulantes de acción directa (ACODS) para evitar las hospitalizaciones y los fallecimientos.

Finalmente, recomendó estar atentos a estudios como ATTACC, REMAP-CAP y ACTIV-4, por permitir reclutar muchos pacientes en poco tiempo en amplias zonas del planeta.

Durante el Foro se constató que el beneficio de la vacunación frente a la Covid-19 es mucho mayor que el riesgo en términos de trombosis. Al haber confirmado que la trombosis afecta a 1 de cada 5 pacientes hospitalizados por Covid-19, frente a 1 de cada 100.000 habitantes con riesgo trombótico posterior a la inmunización