La hemorragia crítica traumática (HECTRA) y su tratamiento representan uno de los grandes retos en la asistencia del paciente crítico, debido a la compleja etiopatogenia de la coagulopatía que va asociada al trauma. Hasta el 50% de las muertes en las primeras 24 horas del traumatismo son debidas a la hemorragia. Un reciente análisis mostró que entre el 73 y el 91% de los fallecidos lo hicieron en las primeras 6 horas tras el traumatismo, y otros estudios indican que hasta un 24 % de los fallecimientos fueron potencialmente evitables. De ellos, nada menos que el 91% fueron debidos a hemorragia, la mayor parte de ellas en el torso, y apenas un 9% por problemas con la vía aérea o ventilación. Son datos de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) difundidos con motivo de las I Jornadas de Hemorragia Crítica Traumática, organizadas con la colaboración de Alexion, CSL Behring, Ferrer, Innovasc, Octapharma y Werfen.

Aunque la mortalidad por esta causa ha disminuido en la última década, existen aspectos en su manejo y en su tratamiento todavía por aclarar, incluyendo su definición, la monitorización, el control de la hemorragia o el tipo de transfusión precoz, entre otros.

Los intensivistas indicaron que la gestión de la hemorragia crítica traumática es una labor multidisciplinar sobre la que se debe trabajar desde un punto de vista global. De hecho, ya se ha pasado de protocolos centrados en la conservación de la sangre y en evitar sin más que el paciente no sangrara a nuevos modelos de gestión global alrededor del paciente que sangra; los cuales implican a todo el sistema sanitario y no solo a las Emergencias y a las UCI.

Asimimo, apuntaron a la mejora de la acción pre-hospitalaria como una de las causas de la disminución de la mortalidad en UCI, ya que permite que los pacientes lleguen en mejores condiciones al ingreso. Sin embargo, siguen siendo necesarios protocolos multidisciplinares, pues el cuidado estandarizado mejora el pronóstico y permite tratar a cada paciente de forma personalizada. Los expertos coincidieron al afirmar que no todas las hemorragias críticas por trauma deben tratarse igual y una aproximación correcta y adecuada minimiza los malos resultados. Además, la patología debe ser abordada sabiendo complementar las pruebas convencionales con test viscolásticos, para no tratar solo el sangrado, sino para ver la coagulopatía en su conjunto.

En la sesión se expuso, además, la necesidad de ir más allá de la coagulopatía asociada, atendiendo el estado de hipoperfusión y complementando el manejo inicial del sangrado con ácido tranexámico con tratamiento de plasma con concentrado de hematíes, si se sospecha que puede haber una
hemorragia masiva. En definitiva, que la administración de fluidos en el trauma grave debe ser
considerada de la misma manera que un fármaco, estableciendo una posología, su volumen y
también su desescalada.

Técnicas para el control de la hemorragia

En cuanto a las técnicas para el control de la hemorragia, los intensivistas apuntaron dos líneas
de futuro: alta tecnología de precisión y adaptación hospitalaria de técnicas que ya se usan con
éxito en la medicina militar. Así, por un lado, se explicó el REBOA, un procedimiento endovascular
mínimamente invasivo que permite el control de la hemorragia y que consiste en colocar un balón
de resucitación aórtico endovascular. Esta técnica procura entre 30 y 60 minutos más de tiempo
hasta la realización de la hemostasia definitiva con otras medidas. Aunque existe consenso sobre
los beneficios de esta técnica de cara a la situación hemodinámica del paciente con shock
hemorrágico, su impacto final en términos de supervivencia es más controvertido.

Por otro lado, se abordó el uso de torniquetes y agentes hemoestáticos. Los primeros se han
implantado con mayor celeridad en el medio prehospitalario, y el desarrollo de nuevos sistemas
de compresión y liberación de productos hemostáticos fueron señalados en las Jornadas como el
siguiente paso en este contexto. El objetivo está enoptimizar el aporte sanguíneo para salvar vidas.