Abrió la jornada el director de la comisión de tráfico de la Alianza de la Sanidad Privada Española (ASPE), José Ramón Santamaría. Para quien el nuevo convenio entre centros sanitarios privados y las aseguradoras de tráfico penaliza mejor los incumplimientos y retrasos, automatiza el trabajo de las subcomisiones que deciden sobre el pago de los partes dudosos y establece la acreditación de los centros, además de subir las tarifas que dichos centros pueden imputar a las compañías.

Así mismo, el nuevo acuerdo entre patronales aclara el procedimiento en el cambio de asistencia ambulatoria y hospitalaria y diferencia sobre aspectos relativos al nexo causal, como esencia del hecho sanitario asegurado.

José Ramón Santamaría

El director informó que el convenio viene a confirmar que el límite para la comunicación en urgencias de un accidente de tráfico en un hospital, público o privado, es de 72 horas. Una circunstancia que es más frecuente que se postergue en el sector público. En caso de superarse el plazo establecido, el documento que corresponde emitir desde el centro asistencial es el parte de primera asistencia.

En su análisis, Santamaría confirmó que el convenio consagra la facturación por módulos, mediante un mismo esquema ambulatorio y la estipulación de nuevas pruebas. Con un módulo tipo, para casos no complejos, cuyo precio unitario son 600 euros. Valor que determina la rentabilidad de esta vía de negocio para los centros asistenciales.

Aunque el doctor Manuel María Rodríguez Silva, responsable de gestión unidades de lesionados de tráfico del grupo Viamed Salud, también describió el módulo raquis de evaluación económica de mayor cuantía, que es de aplicación cuando la lesión por el accidente afecta a las partes blandas del raquis o columna vertebral. Momento en que, según el experto, se habla de grandes lesionados.

Manuel María Rodríguez Silva

Rodríguez Silva también explicó el Parte Ambulatorio (PA) y su codificación F101 para su uso en urgencias, mediante comunicación a la compañía aseguradora en el plazo de 15 días. A cuya recepción, cada firma dispone de 10 días para aceptar o rechazar dicho parte y su correspondiente abono. Siendo posible su modificación con el código F102 y reservando el código F881 para informar sobre el alta en urgencias. Además del código F401 para el rechazo de partes mal cumplimentados. Aunque advirtió Rodríguez Silva que esto no debe ser causa de no facturar la asistencia, según el nuevo convenio.

En otro momento, el experto aseveró que la aceleración máxima en los accidentes de tráfico recogidos en los informes biomecánicos tienen muy presente la variable delta-V.

E informó que, para el cambio de diagnóstico, con gestión del siniestro ya iniciado, ya no será necesario aportar un informe médico y una sola prueba. De forma que, si a un facultativo le preocupa más el raquis que la rodilla, por ejemplo, debe consignarlo adecuadamente por escrito.

Sobre el rechazo de facturas derivadas de la atención sanitaria, Rodríguez Silva mencionó los códigos 308 y 309, y fijó en 120 días el plazo para apelar a la subcomisión llamada a determinar si se acepta un cobro o no.

El experto también razonó que es posible interrumpir la aplicación del convenio con obligación de pago hasta su comunicación efectiva. Con mención también al ANEXO V, sobre informes médicos, fuera de la codificación CIE 10.

Sobre la medicina pericial, recordó este especialista que difiere de la clínica en que sirve para iluminar el criterio de los jueces, según la herencia de su primer inspirador, Ambrosio Paré. Para lo que debe seguir el método pericial, con inclusión de entrevista con el lesionado.

Así mismo apeló al Artículo 65.4 del Código Deontológico cuando hace imposible que clínico y perito sean la misma persona en los procesos judiciales. En ese sentido, el magistrado Antonio Hernández Jerez escribió en un artículo que de darse esa circunstancia, se incurre en una infracción deontológica, aunque no punible desde el punto de vista la Ley.

Lucía Palomo

Para Rodríguez Silva el convenio no otorga al certificado médico a extender sesgo o estilo pericial. Hecho que le llevó a echar de menos un diccionario médico y pericial, dada la farragosidad de la segunda especialidad. Con la precisión de que el concepto de informe médico concluyente, todavía no ha cobrado carta de naturaleza en la jurisprudencia afecta al mundo de los accidentes de circulación. Existiendo circunstancias, aclaró, como la exigencia de mantener el tratamiento hasta el cese de las secuelas o, al menos, hasta confirmar su estabilización.

Como última novedad, José Ramón Santamaría afirmó que el Manual de Criterios estará destinado a resolver aquellas dudas que generan los daños por siniestros viales, en beneficio mutuo de los sectores firmantes del convenio.

De igual manera, Rodríguez Silva expresó su esperanza en que el convenio ayude a que herramientas de valoración de daño corporal como la Algiografía (capacete) no sean tenidas como pruebas clínicas per se.

Durante su intervención, José Ignacio Pérez Postigo, subdirector general de prestaciones de una importante aseguradora del sector automóvil, detalló que los accidentes de tráfico generan 207 millones de euros en asistencia sanitaria, equivalente a más de 500.000 facturas anuales. Tanto en concepto de atención sanitaria como de abono por daños y perjuicios.

José Ignacio Pérez Postigo

Por su lado, el directivo de Tirea, compañía propietaria de la plataforma CAS de gestión de partes sanitarios por accidentes de tráfico, José Antonio Rodríguez, cuantificó en 450 millones de euros su volumen de negocio al gestionar 685.749 accidentes de tráfico y dar curso a 861.406 facturas, a través de cerca de 1.800 hospitales y centros asistenciales tanto públicos como privados. A lo que añadió la próxima creación de la subcomisión automatizada para juzgar los casos que se salgan de la norma.

El directivo, que concedió 15 días en el sistema CAS para recibir las alegaciones en los expedientes, también insistió en que el plazo para los partes de urgencias es de 72 horas, a contar desde el instante de que ocurrió el accidente. Y enumeró como otros tipos de parte el de primera asistencia ambulatoria, el de primera asistencia hospitalria, el de ingreso y gestión del lesionado y el parte informado.

José Antonio Rodríguez