Congreso SEPAR: Aún queda mucho por hacer en cáncer de pulmón microcítico

El cáncer de pulmón microcítico ( CPM ) es "la oveja negra" . O al menos así lo parece, ha reconocido este sábado Kevin Doello , especialista en Oncología Médica en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) e investigador postdoctoral en Biomedicina , si se comparan las opciones terapéuticas en este tipo de cáncer de células pequeñas con los "grandes avances" en cáncer de pulmón no microcítico ( CPNM ). El doctor ha participado en el simposio `Avances terapéuticos en cáncer de pulmón´ del 56º Congreso de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) en Granada .

El CPM supone alrededor del 15% del total de las neoplasias pulmonares y además se caracteriza por su extrema agresividad , además de por su gran capacidad de recidiva y de derivar en metástasis, ya que es un tumor con una gran capacidad proliferativa. Por eso la supervivencia global (SG) es solo de aproximadamente un año con un tratamiento inicialmente quimiosensible. En un 98%, el perfil de quienes lo desarrollan son fumadores.

Uno de sus rasgos definitorios es que es un tumor muy asociado a síndromes paraneoplásicos, como el de secreción inadecuada de hormona antidiurética ( SIADH ); el síndrome de Lambert-Eaton , a síndromes paraneoplásicos por anticuerpos antineuronales y a dermatomiositis paraneoplásica.

Actualmente existen dos escenarios terapéuticos para tratar el CPM, sobre todo farmacológicos debido a que el papel de la cirugía es muy "limitado" . Así, las opciones más plausibles son, por un lado, quimioterapia (cisplatino-etopósido) combinada con radioterapia en enfermedad limitada. Si el tumor ya está extendido, la estrategia quimioterapia (carboplatino y etopósido) e inmunoterapia combinadas en primera línea, mientras que en segunda línea se aconseja el uso de inhibidores como irinotecán o topotecán .

Al respecto, Doello ha concretado que la inmunoterapia presenta resultados "positivos" en CPM siempre que vaya combinada con quimioterapia, que se reflejan tanto en una mejor supervivencia libre de progresión (SLP) como en una mejor SG aunque, eso sí, "más discretos respecto a otras patologías tumorales" .

Las evidencias existentes se basan en dos estudios principales ( IMpower133 y CASPIAN ), de los cuales el primero es el de referencia para los profesionales españoles (CASPIAN no ha recibido financiación por parte del Ministerio de Sanidad ).

Por parte del estudio IMpower133, se plantea para pacientes con CPM extendido el uso en primera línea de quimioterapia en monoterapia o bien combinada con inmunoterapia (atezolizumab) . Los resultados que arrojó fueron positivos en el incremento de la SG: aumentó en dos meses, pudiendo así superar el año (de 10,3 a 12,3 meses) y, también, ampliando en casi un mes la SLP (de 4,3 a 5,2 meses). Tampoco se detectaron efectos secundarios añadidos de la inmunoterapia a los que ya provocaba la quimioterapia (excepto un ligero aumento de la pérdida de apetito, ha apuntado).

Asimismo, ha repasado también otros procedimientos más novedosos, sobre los que hay de momento "pocos avances" , como pueda ser en medicina de precisión y terapias dirigidas , además de anticipar que desde un grupo de investigación de la Universidad de Granada ( UGR ) están pendientes de publicar próximamente los resultados de un estudio.

Relativo a las terapias dirigidas moleculares, estas "no han demostrado beneficios clínicamente significativos" , con la excepción de anlotinib (inhibidor de la angiogénesis pulmonar) "en estudios preliminares" . Por tanto, hoy en día "no existen fármacos de terapia dirigida que utilicemos" .

Si bien hay en marcha algunos estudios en fase 2 que se están orientando a la combinación de quimioterapia junto a un inhibidor reparador de los daños que provoca la primera. Doello ha adelantado que, probablemente, las nuevas terapias en CPM "pasen por nuevos abordajes" aunque estas, como mucho, se hallan en investigación preclínica.

Al mismo tiempo, ha valorado otros procedimientos como la biopsia líquida, que cobra peso al permitir "obtener más elementos fuera de lo normal" , como el ADN circulante de las células tumorales.

Doello ha recordado que, dentro de los CPM existen subtipos divididos en dos grandes grupos: los que expresan marcadores neuroendocrinos y los que no (el bloqueo neuroendocrino es otro de los "grandes caballos de batalla" en CPM), para los que se han ido consolidando algunos fármacos en inmunoterapia y "solo en los últimos años" , lo que deja a las claras que aún queda mucho por desarrollar para estas neoplasias .

Cáncer de pulmón oligometastásico

La mesa, moderada por los doctores Alberto Ruano Raviña , de la facultad de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela (USC) , y José Sanz Santos , del Hospital Mutua de Terrassa (Barcelona) , ha abordado otro tipo de enfermedad no común: la oligometastásica. Roberto Chalela Rengifo , médico adjunto de Neumología en la Unidad de Endoscopia Respiratoria y Unidad Funcional de Cáncer de Pulmón en el Hospital del Mar (Barcelona) e investigador en el Parc de Salut Mar (PSMAR), en el Institut Hospital del Mar d´Investigacions Mèdiques (IMIM) y profesor en la Universitat Pompeu Fabra (UPF) .

Tal como ha reseñado, al hablar de enfermedad oligometastásica estamos abordando "una entidad" que se diferencia del resto de patologías en estadio IV "y requiere de un tratamiento distinto" . En primer lugar, plantea retos como la "heterogeneidad en su definición" y, a la vez, la inclusión en ensayos clínicos, lo que obliga a "individualizar" en la práctica clínica.

Es en este contexto, ha subrayado Chalela, donde los profesionales ven una "gran avalancha de pacientes con la enfermedad diseminada" , que ha cifrado entre un 15% y un 25% en el peor de los casos, y un 5% en el mejor. De esta, "una parte pequeña" corresponde a enfermedad oligometastásica que, en estadio IV presenta un bajo potencial metastásico y unas potenciales expectativas de curabilidad .

Algunos estudios han tratado de determinar a cuántas metástasis se asocia esta enfermedad, pero la revisión realizada por Chalela concluye que "no se ponen de acuerdo en cuanto a la definición" . La generalmente aceptada habla de entre una y cinco lesiones metastásicas, pero no hay consenso entre las principales guías europea y americana (ESTRO-ASTRO) .

En esta enfermedad parece que hay algo más de evidencia. Fue en 2012 cuando se empezó a arrojar algo de luz al respecto. En los últimos años, diversos ensayos clínicos puestos en marcha han ido mostrando grandes resultados en una mayor SG y SLP, como el fase 2 aleatorizado liderado por Daniel R. Gomez en Estados Unidos. "Estudio se tuvo que parar precozmente porque la terapia consolidada triplicaba la supervivencia libre de enfermedad [11,93 frente a 3,9 meses] . A partir de aquí se empezó a considerar un GOLD Standard de tratamiento, con solo 48 pacientes " , ha relatado Chalela.

No obstante, ha destacado que las terapias consolidadas tienen especial impacto pronóstico y que los tratamientos sistémicos previos son "clave" . Para conseguir mejores resultados, hacer una selección correcta de pacientes, que ha considerado "fundamental" , es todavía complicada a causa de la escasez de datos para determinar cuál es el mejor paciente.

Para el doctor, hay un prometedor camino por delante tanto en investigación de biomarcadores para este tipo de cáncer como para conocer en mayor profundidad el compromiso ganglionar. Quizá lleguen pronto los nuevos hitos: "los próximos tres años se prevén apasionantes por las nuevas evidencias y ensayos en fase III en finalización" , ha concluido.

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