El riesgo de trombos por Covid-19

___Se han establecido los valores de corte del marcador sanguíneo Dímero D que son útiles para predecir, al ingreso hospitalario de los pacientes Covid-19 el riesgo de eventos trombóticos venosos gracias a una nueva investigación de cohorte retrospectiva y observacional basada en datos del Registro SEMI-COVID-19 de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Así mismo, se ha establecido la intensidad de la anticoagulación que debe emplearse durante la estancia en el hospital.

Los resultados de dicha investigación, que firman 25 médicos internistas de SEMI, acaban de ser publicados en Journal of General Internal Medicine (JGIM) bajo el título " Estimation of Admission D-dimer Cut-off Value to Predict Venous Thrombotic Events in Hospitalized COVID-19 Patients: Analysis of the SEMI-COVID-19 Registry".

En dicho estudio, se han analizado datos de 9.386 pacientes incluidos en dicho registro, de los que el 2,2% presentaba eventos trombóticos venosos (el 1,6% embolia pulmonar; el 0,4% trombosis venosa profunda, y el 0,2% ambas). En todos ellos, se analizaron más de 66 variables.

Se observó que los pacientes con este tipo de episodios tenían más prevalencia de taquipnea ─aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales─ que los que no tenían estos episodios (42,9% frente a 31,1%), así como mayor índice de saturación de O2 basal inferior al 93% (45,4% frente a 33,1%), mayores valores de Dímero D y mayor recuento sanguíneo de plaquetas.

Desde el comienzo de la pandemia muchos estudios han informado sobre anomalías de la coagulación y una mayor incidencia de eventos trombóticos venosos en los pacientes con SARS-CoV-2. También se ha descrito una relación entre el Dímero D plasmático superior a 1,0 μg/ml y la gravedad de la infección, así como con un peor pronóstico . El diagnóstico de este tipo de episodios en pacientes con Covid-19 supone un desafío para los clínicos porque sus manifestaciones y hallazgos analíticos pueden diagnosticarse erróneamente. El valor de corte habitual de Dímero D 0,5 μg/ml puede no ser útil y podría conducir a un sobrediagnóstico y anticoagulación.

Los datos obtenidos sugieren que el uso de pruebas para detectar trombosis venosa profunda, pueden no ser suficientes para detectar eventos trombóticos venosos en Covid-19. En la población general, el valor de Dímero D tiene una alta sensibilidad para los eventos trombóticos venosos, con un valor de corte de 0,5 μg/ ml o ajustado por edad. Dado que los pacientes con Covid-19 suelen tener valores elevados de Dímero D debido a la propia infección, se puede esperar una menor especificidad , por lo que es necesario buscar un valor de corte más alto.

Por ello, los investigadores del Registro SEMI-COVID-19 se propusieron realizar este estudio, con el objetivo de determinar el valor de corte óptimo de los umbrales de Dímero D plasmático al ingreso para guiar el diagnóstico y el tratamiento de los posibles episodios trombóticos venosos en estos pacientes.

Pacientes analizados en el estudio y características basales

En la investigación, se conformaron dos grupos de pacientes: uno con los pacientes que habían tenido episodios de eventos trombóticos venosos durante la hospitalización y otro con aquellos en los que no se había registrado ningún episodio de estas características. De los 9.386 pacientes analizados, el 57,1% eran varones y la mediana de edad fue de 68,4. La prevalencia de comorbilidades fue del 16,1%, medida por el índice de comorbilidad ajustado por edad de Charlson.

Se analizaron diferentes valores de corte de Dímero D para su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de los eventos trombóticos, así como los diferentes regímenes de intensidad de anticoagulación con diferentes dosis de HBPM (heparina de bajo peso molecular) y otros fármacos anticoagulantes junto con la mortalidad global en todos los pacientes de la cohorte.

Para los pacientes con valores de Dímero D> 3,0 μg / ml, el grupo que recibió anticoagulación a dosis plena tuvo una mortalidad más baja que los grupos que recibieron anticoagulación menos intensiva. También se debe subrayar que los pacientes con niveles de Dímero D entre 2,0 y 3,0 μg / mL tuvieron mejores resultados con dosis intermedias de HBPM y aquellos con niveles de Dímero D <2,0 μg / mL tuvieron una menor mortalidad con dosis profilácticas de HBPM. Es de destacar que la anticoagulación profiláctica se relacionó con una tasa de mortalidad global más baja en todos los pacientes y en todos los valores de Dímero D, con una mortalidad global del 19,2% en pacientes sin anticoagulación y del 14,6% en aquellos con HBPM en dosis profilácticas.

La mayoría de los expertos recomiendan la HBPM profiláctica para todos los pacientes con Covid-19. Sin embargo , la anticoagulación a dosis plena no suele recomendarse debido a la falta de evidencia sobre los beneficios clínicos y el riesgo potencial de complicaciones .

En conclusión, para mejorar la especificidad del Dímero D como predictor de episodios trombóticos venosos en pacientes con Covid -19, deben usarse valores de corte> 1 μg / ml de Dímero D. El estudio también sugiere que valores de Dímero D> 3 μg / ml mejoran la especificidad y sensibilidad. Estos umbrales pueden ser útiles para el cribado de estos episodios en pacientes con Covid -19 y también pueden utilizarse como ayuda para que el médico determine si es necesaria la confirmación radiológica y probablemente para iniciar la anticoagulación a dosis plena. Finalmente, " los resultados sugieren que la HBPM profiláctica debe aplicarse a todos los pacientes hospitalizados con Covid -19, y también que los valores de Dímero D podrían ayudar a decidir la intensidad de anticoagulación a utilizar al ingreso en pacientes hospitalizados con Covid -19 ".

" Como la evidencia se ha obtenido de un estudio observacional retrospectivo, las sugerencias hechas con base en este trabajo deben ser estudiadas más a fondo en estudios prospectivos aleatorizados ", indican los investigadores, aunque dada la actual falta de evidencia, " los resultados de este estudio pueden considerarse útiles en la práctica clínica diaria".

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