Lecciones aprendidas en el control de pacientes con diabetes en la era Covid-19

La irrupción de la pandemia de coronavirus ha puesto en jaque a los servicios sanitarios y ha trastocado el manejo y seguimiento habitual que se hacía de las personas con enfermedades crónicas. En el caso de las personas con diabetes mellitus (DM), el impacto del Covid-19 ha sido doble : no solo se han tenido que modificar, adaptar o retrasar controles , sino que también se ha evidenciado el enorme impacto negativo que tiene esta enfermedad infecciosa en estos pacientes.

Partiendo de esta realidad, médicos de Familia reunidos en un webinar ` SEMERGENVIVO´ , organizado por la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria ( SEMERGEN ), no solo han expuesto las dificultades particulares que han tenido que superar para mantener un óptimo control de las personas con diabetes, incluso en los peores momentos de la pandemia, sino que también han extraído algunas lecciones prácticas que pueden ayudar a ofrecer una mejor atención durante la "nueva normalidad" . Y es que, como destaca el Dr. José Javier Mediavilla , médico de Familia en el Centro de Salud Burgos Rural Sur (Burgos) , " hemos sido capaces de readaptarnos a la situación para ofrecer la mejor atención a las personas con diabetes, mediante la utilización de nuevas herramientas que hemos manejado durante el brote del Covid-19 (telemedicina, atención telefónica,…), y estamos afrontando con éxito desde Atención Primaria el gran reto de ir reincorporando las visitas médicas presenciales a nuestra labor diaria".

Y es que, como admite este miembro del Grupo de Trabajo de Diabetes de SEMERGEN, " el brote pandémico nos ha obligado a muchos médicos de Atención Primaria a dedicarnos fundamentalmente a la atención a los enfermos del Covid-19, de tal manera que se han pospuesto visitas programadas de seguimiento de personas con diabetes e, incluso, se han retrasado nuevos diagnósticos de esta enfermedad ". Sin embargo, como continúa explicando, "ahora estamos retomando la atención a estas personas, realizando de nuevo labores de seguimiento con la valoración de la situación actual de la enfermedad en cada una de las personas con diabetes, fomentando el autocuidado y aplicando cambios terapéuticos en los casos necesarios para lograr y mantener un adecuado control de la diabetes y de todos los factores de riesgo asociados".

Para el Dr. Alfonso Barquilla García , médico de Familia en el Centro de Salud Trujillo (Cáceres), " la pandemia de Covid-19 nos ha llevado de viaje a escenarios que ni siquiera sospechábamos" y, entre sus principales consecuencias, ha supuesto un "aplazamiento de muchos controles que, en el caso de las personas con diabetes, resultan de especial importancia" . Con todo, asegura, "estamos recuperando la normalidad ".

AP, al pie del cañón

A pesar de los múltiples obstáculos sobrevenidos para garantizar la mejor atención posible a las personas con diabetes, los expertos reunidos en este foro han asegurado que los facultativos de Atención Primaria han mostrado un alto nivel de compromiso y profesionalidad en la atención y seguimiento de la diabetes.

Como denuncia el Dr. Antonio Ruiz García , médico de Familia en el Centro de Salud Universitario Pinto (Madrid), "en algunos casos se ha querido transmitir la idea de que en Atención Primaria se ha dejado de lado a los pacientes con DM, y nada más lejos de la realidad " . Aunque durante el periodo de confinamiento generalmente los pacientes no han podido acudir al Centro de Salud, " no han dejado de recibir en ningún momento la ayuda que han precisado " , subraya este experto. De hecho, según detalla, "en Atención Primaria se ha integrado la atención y seguimiento de los pacientes con diabetes afectados por Covid-19 con una vigilancia mucho más estrecha, aumentado la frecuencia de llamadas a dicha población para orientarla de forma integral sobre cualquier aspecto relacionado con su salud" .

En este sentido, como opina el Dr. Ruiz García, "los profesionales de Atención Primaria han mostrado la mejor actitud y han aportado todos sus conocimientos para que los pacientes pudiesen superar la Covid-19 con el menor perjuicio de su diabetes y del resto de las patologías crónicas que padecen" .

Lecciones aprendidas

Tratando de extraer experiencias positivas de la anómala y extraordinaria situación vivida en los últimos meses, el Dr. Mediavilla considera que " hemos aprendido bastantes cosas y también disponemos actualmente de más armas para poder enfrentarnos a nuevas olas de la pandemia en personas con diabetes" . Según destaca, "ahora somos muy conscientes de la importancia del mantenimiento de un buen control de la enfermedad y de todos los factores de riesgo, así como de la necesidad de seguir y cumplir el plan de cuidados establecido; igualmente, se ha puesto de manifiesto que los pacientes no deben abandonar tratamientos farmacológicos sin consultar con su médico por el peligro que esto supone de descontrol de la enfermedad: debe ser el médico, junto con el paciente, quienes valoren y elijan el tratamiento más adecuado en cada momento".

En cuanto a la situación actual del manejo de la persona con diabetes en el entorno de Atención Primaria, y gracias a la disminución de la presión asistencial por Covid-19, "se está realizando una captación proactiva desde Atención Primaria de todos pacientes con diabetes, para revisar sus controles de HbA1c y otros factores de riesgo cardiovascular" , informa el Dr. Antonio Ruiz García.

Covid-19 y diabetes: realidades y mejoras

Las personas con diabetes afectadas por Covid-19 han sido más vulnerables a enfermar más gravemente , siendo también más elevado su índice de mortalidad. Como recuerda el Dr. Alfonso Barquilla, "la diabetes es una de las comorbilidades más frecuentes en los pacientes Covid-19 y es un claro factor de riesgo para padecer formas graves o letales de esta enfermedad" ; se ha observado, aclara este experto, que "el SARS-CoV-2 puede afectar directamente a las células pancreáticas, provocando un agravamiento de la diabetes preexistente e incluso puede dar lugar a una diabetes nueva transitoria" . En base a esta realidad, se ha demostrado que " el control adecuado de la glucemia es imprescindible para mejorar el pronóstico de la Covid-19 " , subraya el Dr. Barquilla, quien advierte que "alguna medicación que se usa para hacer frente a la infección por SARS-CoV-2 que puede aumentar la glucemia (corticoides, lopinavir/ritonavir) y otras que pueden provocar hipoglucemias (cloroquina)" .

Por otro lado, en el marco de este webinar también se ha puesto el acento en la importante influencia de la Covid-19 en el manejo de tres factores de riesgo cardiovascular en el paciente con DM: obesidad, colesterol e hipertensión. Tal y como indica el Dr. Ruiz García, "la infección causante de la Covid-19 y el sedentarismo afectan al control de la obesidad, el colesterol y la presión arterial del paciente con DM" . También se ha confirmado que, además de las enfermedades cardiovasculares (enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, ictus) y la enfermedad renal crónica, la obesidad es la principal comorbilidad que aumenta la severidad y mortalidad por Covid-19 .

A nivel farmacológico, en este ámbito se han constatado dos evidencias importantes. Por un lado, como señala el Dr. Antonio Ruiz García, "las estatinas no solo no perjudican sino que muestran resultados beneficiosos en los pacientes afectados por Covid-19" ; por otra parte, añade, a pesar de la influencia de los IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) y los ARA-II (antagonistas de los receptores de la angiotensina II) sobre el posible aumento de ECA2 (sustrato del SARS-CoV-2), los estudios muestran que "no hay resultados negativos sino que, incluso, muestran beneficios en los pacientes que precisan estos fármacos" . Esto ha motivado que SEMERGEN , junto con otras sociedades científicas de referencia, recomienda no suspender el empleo de estos fármacos sin la indicación explícita por parte de un facultativo.

Como recomendación práctica, en caso de infección por SARS-CoV-2 en una persona con diabetes, según aconseja el Dr. Alfonso Barquilla, " debe mantenerse el tratamiento previo y optimizar el control glucémico " . Si la infección es grave y requiere ingreso hospitalario, "es prudente suspender el tratamiento con iSGLT2 y metformina por el riesgo de cetoacidosis y de acidosis láctica, siendo la insulina el tratamiento de elección en estos casos" ; eso sí, "al salir del hospital debe reiniciarse la terapia previa", concluye el experto de SEMERGEN.

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