im MÉDICO | 53 73 2015 supuso un antes y un después en el abordaje de la diabetes tipo 2. Se inició una nueva era con un cambio de paradigma en el tratamiento de estos pacientes, desplazando el objetivo glucocéntrico hacia la protección cardiovascular y renal. Los iSGLT2 inhiben en forma competitiva, reversible y selectiva al cotransportador SLGT2 ubicado en el túbulo contorneado proximal; al disminuir la reabsorción renal de glucosa y aumentar la glucosuria, se reduce el nivel de glucemia; su acción es independiente de la secreción o acción de la insulina y de la etapa de evolución de la diabetes. En EMPA-REG el tratamiento con Empagliflozina en pacientes diabéticos conenfermedadcardiovascular establecida, demostró una reducción significativade lamortalidad total y cardiovascular y, de forma inesperada, de la hospitalización por insuficiencia cardiaca; además se acompañó de un enlentecimiento en la progresión de la enfermedad renal y de menos eventos renales clínicamente significativos. A partir de entonces, otros estudios con fármacos de la misma clase, Canagliflozina, Dapaglifozina y Ertugliflozina, hanmostrado resultados superponibles en cuanto a la hospitalización por insuficiencia cardiaca en diabéticos en prevención primaria y en prevención secundaria. En cambio, los datos de mortalidad y de protección renal han sido diferentes, posiblemente debido a los distintos diseños, tanto respecto a los pacientes incluidos como a las definiciones del objetivo renal. Tras el hallazgo de reducción de la insuficiencia cardiaca y del menor deterioro renal en los diabéticos, se ha estudiado el efecto de iSGLT2 en pacientes sin diabetes, y se ha confirmado el beneficio pronóstico en la insuficiencia cardiaca, con función sistólica reducidaypreservada, enpacientes ambulatorios yen los ingresadospor unadescompensación; también seha conseguido demostrar su acción beneficiosa en pacientes con insuficiencia renal de etiología no diabética. Quedan muchas incógnitas en cuanto al mecanismo de acción responsable de estos efectos beneficiosos. Se han postulado varias teorías relacionadas con la reducción de la presión arterial y la disminuciónde las presiones de llenado, con efectos directos en el metabolismo miocárdico, reducción de microalbuminuria, disminución del tejido adiposo, aumentos del hematocrito o uricosuria, entre otros. Lo que está claro es que el beneficio pronóstico aparece tras un corto espacio de tiempo, y parece ser independiente de la acción hipoglucemiante y de la función renal del paciente. Los arGLP-1 El otro grupo farmacológico indicado en el tratamiento de la diabetes tipo 2 que también ha demostrado protección cardiovascular es el de los arGLP-1. En el estudio LEADER, publicado en 2016, Liraglutidademostróenpacientes diabéticos de alto riesgo cardiovascular una reducción significativa del objetivo primario del estudio (combinadodemuerte cardiovascular, infarto e ictus no fatal). Desde entonces, resultados similares se han obtenido con otros fármacos de este grupo, concretamente los considerados de acción larga: Dulaglutida, Albiglutida, Semaglutida y, recientemente, Efpeglenatida; todos ellos de administración subcutánea, diaria o semanal, excepto Semaglutida que también se comercializa en presentación oral. Los arGLP-1 actúan como análogos del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), que es una hormona derivada del intestino que contribuye a la secreción de insulina dependiente de la glucosa después de una comida; también suprime la secreción de glucagón postpandrial de las células alfa pancreáticas, ralentiza el ritmo del vaciado gástrico por su efecto en el nervio vago y estimula la saciedad a través de la activación del receptor en el hipotálamo. Estos efectos derivan en una reducción de la ingesta de alimentos y en una pérdida de peso, por lo que estos fármacos son útiles en el tratamiento de la obesidad; en nuestro país ya está aprobada Liraglutida con esa indicación y tanto la FDA como la EMA (European Medicines Agency) han autorizado también el uso de Semaglutida para reducción de peso. Los beneficios cardiovasculares de los arGLP-1 comienzan a aparecer apartir de los 15-18meses yparecendepender deunefecto protector sobre los mecanismos dela aterosclerosis, tanto por la mejora del control metabólico y de los factores de riesgo, principalmente la obesidad, como por otrosmecanismos pleitrópicos. Tanto los iSGLT2 como los arGLP-1 se consideran muy seguros por el bajo riesgo de hipoglucemia que presentan. En general, son bien tolerados, exceptuando algunos casos de infecciones genitales con iSGLT2 y de trastornos digestivos con arGLP-1, consecuencia de sus respectivos mecanismos de acción. Por su efecto de protección cardiovascular y renal ya empiezan a considerarse comoprimera línea enel tratamientode ladiabetes tipo 2 independientemente del control metabólico. A pesar de ello, aún hay unamuy escasa prescripción de estos fármacos en nuestro medio. En cuanto a los pacientes no diabéticos, ya hay indicaciones claramente establecidas en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, de la insuficiencia renal y de la obesidad. Tenemos, por tanto, buenas noticias al disponer de fármacos desarrollados inicialmente como “antidiabéticos” que son seguros y eficaces no solo en la reducción de la glucemia sino también en la protección cardiovascular y renal de pacientes con y sin diabetes. Autora: Pilar Mazón Ramos Sº Cardiología. Hospital Clínico Santiago de Compostela Grupo de Diabetes y Obesidad. Asociación de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca SEC La comunicación de los resultados del estudio EMPA-REG con un iSGLT2, Empaglifloziona, en septiembre de 2015 supuso un antes y un después en el abordaje de la diabetes tipo 2
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