IM MÉDICO #47

im MÉDICO | 47 81 sino funcionales y en calidad de vida” . En este sentido, resalta el “granavance” que ha supuesto “con limitaciones”, la aplicación de la Resonancia Magnética Multiparamétrica, así como “el cambio de paradigma” que ha conllevado la radiología molecular. En concreto , “la tomografía por emisión de positrones con la aplica- ción de conocimientos metabólicos tumorales a nivel molecular asociados a la imagen de TAC convencional (PET-TAC)”. Sobre todo, por el impacto que ha tenido en la detección de recidivas, que está teniendo en la estadificación y que tendrá “posiblemente” en el campo de la teragnosis. Y a corto plazo cree que el PET-TAC con ligandos del PSMA “va a tener un gran impacto en el manejo de pacientes con cáncer de próstata”, debidoaque representa lamodalidaddiagnostica “más sensible” para ladeteccióndemetástasis enel contextodepacien- tes con cáncer localizadode alto riesgoprevio al tratamiento con intención curativa y en la detección y localización de metástasis enpacientes con recidivabioquímica. Aunque aclara que “aúnno está disponible en todos los centros para uso generalizado”. Las asignaturas pendientes Aunque bajo supuntode vista, la principal asignatura pendiente es que “ carecemos de un biomarcador no invasivo con mayor es- pecificidad que el antígeno prostático específico, que proporcione informaciónsobreagresividad tumoral yque sea sensibleal cambio morfológicoquesuponepasardeunpatrónGleason3apatrónGlea- son4”. Este último aspecto sería “extremadamenteútil” y facilitaría engranmedida el seguimientode pacientes en vigilancia activa. En cuanto a la radiología molecular, considera que “debe de- mostrar si su elevada sensibilidad se traduce en un aumento de la supervivencia del paciente y si es capaz de aportar parámetros de agresividadtumoral” , yaqueno solohayque identificar células tu- morales, sino conocer si sonpotencialmente letales. Otro ámbito de mejora en el abordaje del cáncer urológico, específicamente enel tratamientodel cáncer depróstata localizado,“ esdisponerde una técnica de terapia focal generalizable y que demuestre eficacia oncológica”. En esta misma linea, manifiesta Ruiz Cerdá, “en los cánceres de próstata resistentes a la castración debemos investigar más sobre la heterogeneidadtumoral paraconocer losmecanismosde resistencia y establecer nuevas estrategias terapéuticas que permitan elegir qué fármaco y para qué paciente”. Hasta un 20% de los pacientes “no respondenalostratamientosdeprimeralíneaconterapiasdesegunda línea y sigue siendo una enfermedad letal”, añade. Pese a todo, enelmomento actual visualiza “un futuroapasionan- te de nuevos avances en medicina de precisión” , no muy lejano, y “que harán que el cáncer de próstata sea una enfermedad crónica en vez de letal”. “Ha aumentado la sensibilidad para detectar, localizar y dimensionar la enfermedad tumoral a nivel local, regional y sistémica” Cambio de paradigma en los tratamientos Además, en los últimos diez años, “se ha producido un cambio en la orientación terapéutica del cáncer de próstata localizado de bajo riesgo hacia unmanejo conservador, con el fin de disminuir el sobre- tratamiento.Hastaun30%deestospacientesentranenprogramasde vigilancia activa o semantienen en observación si su expectativa de vidaesmenora10años”, detallaRuizCerdá. Supone, por tanto, “una alternativaconsolidada” frente a la cirugía y la radioterapia,“que se reservan para los cánceres más agresivos de riesgo intermedio y alto”. De inicio, argumenta, “la indicación de cirugía ha disminuido un 15%y la radioterapia, otro tanto”. Bien distinto es el panorama del cáncer de próstata metastático, que presenta elevada mortalidad. “Especialmente, cuando se hace resistente a castración que, a pesar de los avances realizados, sigue siendounaenfermedadletal conunamedianadesupervivenciaentre 20 y 38meses”. En su tratamiento, los nuevos fármacos antiandro- génicos de segunda línea “se han consolidado para los pacientes que han desarrollado resistencia a la castración en las últimas fases de la enfermedad”. Destaca, no obstante, que “se está produciendo uncambiodeparadigmahaciasuindicaciónmás tempranaencasos hormosensibles, e inclusoseestá investigandosueficaciaencánceres nometastáticos” . De tal forma que, la indicación de terapia de de- privación androgénica de primera línea, tal como la conocemos hoy, en forma demonoterapia, “quedaráparaunnúmero reducido de pacientes”. Asimismo, dentro de las terapias, los test genéticos para la detec- ción de mutaciones génicas somáticas que controlan las vías de reparación del ADN (BRCA1, BRCA2, ATM) “se van introduciendo en la práctica clínica lentamente” , lo cual “abre puertas a la terapia dirigida con fármacos emergentes como los inhibidores de la poli- (ADP-ribosa)–polimerasa”. Si bien, a su juicio, la incorporación de los nuevos tratamientos es solo uno de los tres ejes más relevantes en el campo de los avan- ces introducidos en el abordaje del cáncer de próstata. Como ya ha comentado, “hemos asistido a un desarrollo extraordinario de la investigación terapéutica del cáncer de próstata metastático. Hoy disponemosdeunaampliagamadealternativas terapeúticas inexis- tentes hace apenas 10 años. La eficacia demostrada ha permitido prolongar significativamente la vida de éstos pacientes”. Pero, al mismo tiempo, el urólogo considera, por un lado, que “los beneficiosdel abordajemultidisciplinar sonevidentes:mejor estadifi- cación, implantaciónde protocolos,mejora en la tomade decisiones etc. Todo ello ha permitido una medicina personalizada que ha impactado mejorando la supervivencia de los pacientes” . Mientras que lamedicina de precisión, en tercer lugar, “ha supuestoun salto cualitativo al definir las características moleculares de los tumores independientementedesuhistología. La identificacióndevíasaltera- das y genes responsables han establecido las bases del desarrollo de fármacos deprecisióndirigidos únicamentea las células tumorales”. De lamisma forma, hacehincapiéenqueel avanceen las pruebas diagnósticas “ha aumentado la sensibilidad para detectar, locali- zar y dimensionar la enfermedad tumoral a nivel local, regional y sistémica” . Con lo cual, apunta Ruiz Cerdá, “la toma de decisiones terapéuticasestámásajustadasa la localizaciónyvolumentumoral, yestohaderivadoenunamejorade resultados, nosolooncológicos,