IM MÉDICO #46

im MÉDICO | 46 41 E l cáncer de mama (CM) sigue siendo el cáncer más frecuente en la mujer a nivel mundial. Es, en definitiva “un problema de salud pública” , como lo califica Bego- ña Bermejo , médico adjunto y Responsable de la Unidad de Cáncer de Mama del Hospital Clínico Universitario de Valencia: una de cada ocho mujeres sufrirá cáncer de mama a lo largo de su vida. Esta incidencia al alza se explica, según Lucía González-Cortijo , jefa de Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario QuirónSalud de Madrid, “fundamental- mente por el aumento de la edad poblacional y por los hábitos reproductivos de la mujer moderna, que cada vez tiene menos hijos y los tiene más tarde”. Eso sí, gracias al diagnóstico precoz a través de las campañas de screening, y a los nuevos tratamientos que se han incorporado al arsenal terapéutico contra la enfermedad, lamortalidadha ido disminuyendo en los últimos años. Sin embargo, como recuerda Isabel Álvarez , responsable de la sección de cáncer de mama de la Unidad de Gestión de Cáncer de Guipúzcoa -Osakidetza - OSI Donostialdea (Hospital UniversitarioDonostia), “cuandoseproduce una situación de enfermedad avanzada metastásica, aunque la supervivenciahamejorado, siguesiendounaenfermedad incurable ”. Más concretamente, las especialistas ponen el foco en las pacientes que sufren metástasis cerebrales por ser uno de los desafíos por afrontar en este tipo de cáncer. Si bien “no es la lo- calizaciónmetastásicamás frecuente en cáncer demama, y en los tumores Luminales es unacomplicación relativamente infrecuente, en los tumores Triple negativos y en los HER2+ su frecuencia es muchomayor”, señala Álvarez. En estos, detalla, “alrededor de un 2%su primera recaída es en el sistema nervioso central (SNC). Y en los casos con enfermedadavanzada, hastaun 30-40%desarrollan metástasis cerebrales a lo largo de su evolución”. Opciones terapéuticas que alargan la supervivencia Así pues, para Begoña Bermejo, la afectación del SNC sigue siendo en general una de las “asignaturas pendientes” en On- cología, “por la complejidad no solo anatómica, sino fisiológica que en sí comporta” . Todo ello hace difícil no solo las estrategias de tratamiento local como la cirugía, sino también las terapias sistémicas, debido a la dificultad del paso de sustancias a través de la barrera hematoencefálica (BHE). Esto va unido, especifica la oncóloga, a consecuencias funcionales que derivan de la afectación cerebral, ya que es el SNC el que controla el correcto funcionamiento del organismo. “De ahí la importanciade fomen- “El cáncer de mama metastásico sigue siendo una enfermedad incurable, con una supervivencia media de cuatro años desde el diagnóstico de la enfermedad metastásica” tar y apoyar la investigación en este terreno, ya que las pacientes con afectación del sistema nervioso central incluso eran, hasta hace poco, excluidas de los ensayos clínicos”. En contrapunto, la jefa de servicio de Oncología Médica del Hospital Quirónalud, cree que lo es, aunque cada vez menos. “Estamos aprendiendo, en los últimos años, que la enfermedad metastásica cerebral no supone necesariamente considerar al paciente ‘desahuciado’. Haymuchas patologías, como el cáncer de pulmón y el cáncer de mama, en las que el abordaje más dirigido y multidisciplinar, permite que el paciente viva más tiempo con mejor calidad de vida y menos secuelas”. No obstante, la palabrametástasis sigue teniendo una connota- ción bastante dramática, y se suele identificar con una fase ver- daderamente agresiva de la enfermedad en la que los pacientes tienen pocas opciones terapéuticas para salir adelante. Pero no es exactamente la realidad. “El cáncer demamametastásico sigue siendounaenfermedad incurable, conuna supervivenciamediade cuatro años desde el diagnóstico de la enfermedad metastásica. Eso no quiere decir que no existan estrategias de tratamiento, y que no haya pacientes que son largas supervivientes”, expone la responsable de la Unidad de Cáncer de Mama del Hospital Clínico Universitario de Valencia. Tal y como agrega González-Cortijo, gracias a la radiocirugía, “que permite abordar de forma menos agresiva la enfermedad cerebral, presentandopocas lesiones sinnecesidadde radioterapia holocraneal, y el desarrollo de nuevos fármacos, el planteamiento pronóstico de la enfermedad cerebral está cambiando de forma muy significativa”. Para los tumores HER2+ con afectación en el sistema nervioso central, apunta la doctora González-Cortijo, lo más importante es distinguir entre diseminación leptomeníngea (que es una situación muy grave que precisa tratamiento directo con qui- mioterapia intratecal o trastuzumab intratecal) y metástasis cerebrales. “Esta última situación es de mejor pronóstico y nos permite el tratamiento con cirugía, radiocirugía o radioterapia holocraneal según la situación (como tratamiento local)” . Desde el punto de vista sistémico, “los tratamientos atraviesan mal la barrera hematoencefálica, especialmente los anticuerpos mono- clonales como trastuzumab y pertuzumab, que son moléculas grandes. El T-DM1 parece que tiene mayor actividad en el sistema nervioso central, así como los inhibidores de tirosina quinasa como el neratinib y el lapatinib, que son moléculas mucho más pequeñas”. Así pues, por lo general, lo más importante es que “el abordaje seamultidisciplinar, valorando opciones con cirugía, radioterapia y los tratamientos médicos”, remarca Álvarez. Una “interesante” aprobación en Europa Además, señala que recientemente la EMA ha aprobado en Europa un tipo de terapia innovadora “con resultados muy in- teresantes” , que brinda una nueva oportunidad de sobrevivir a aquellas pacientes con cáncer de mama HER2+ metastásico que han recibido dos o más tratamientos previos. Se trata de Tucatinib (Tukysa) en combinación con trastuzumab y capeci- tabina, un inhibidor del dominio tirosina quinasa del receptor