IM MÉDICO #45

expulsión parcial puede disminuir la eficacia de Levosert. Puesto que el dispositivo disminuye el flujo menstrual, un aumento del flujo menstrual puede ser indicativo de una expulsión. Un Levosert desplazado se debe extraer e insertar un nuevo sistema. Se le debe enseñar a la mujer el modo de comprobar dónde están los hilos de extracción de Levosert y aconsejarle que debe ver inmediatamente a su médico si no puede encontrar los hilos. Pérdida de los hilos de extracción : Si los hilos de extracción no se visualizan en el cérvix en los reconocimientos de control, primero debe excluirse la existencia de embarazo. Los hilos pueden haberse retraído al interior del útero o el canal cervical y puede que reaparezcan durante el próximo periodo menstrual. Si no se encuentran, pueden haberse roto, el sistema puede haber sido expulsado o, raras veces, el dispositivo puede estar fuera del útero tras haber perforado el mismo. Se debe programar una ecografía para ubicar el dispositivo y se debe aconsejar el uso de un método anticonceptivo alternativo mientras tanto. Si la ecografía no localiza el dispositivo y no hay signos de su expulsión, se deberá hacer una radiografía simple abdominal para descartar que el dispositivo esté fuera del útero. Irregularidades en el sangrado . Sangrado irregular : Levosert normalmente logra una reducción significativa de la pérdida de sangre menstrual en el plazo de 3 a 6 meses de tratamiento. Un aumento del flujo menstrual o un sangrado inesperado puede ser indicativo de la expulsión del dispositivo. Si la menorragia persiste, se debe volver a reconocer a la mujer. Se debe realizar una evaluación de la cavidad uterina mediante una ecografía. También se debe considerar una biopsia del endometrio. Riesgo en mujeres premenopáusicas . Puesto que durante los primeros meses del tratamiento en mujeres premenopáusicas puede aparecer sangrado/manchado irregular, se recomienda excluir cualquier patología del endometrio antes de insertar Levosert. Cuándo comprobar si hay embarazo en mujeres en edad fértil: La posibilidad de un embarazo debe considerarse si la menstruación no se presenta en las seis semanas del inicio de la menstruación anterior y se debe excluir la posibilidad de que se haya expulsado el dispositivo. No es necesario repetir una prueba de embarazo en mujeres con amenorrea a menos que esté indicado por otros síntomas. En mujeres en edad fértil, la oligomenorrea y/o la amenorrea se desarrollan gradualmente en alrededor del 20 % de las usuarias. Consejos sobre revisión del tratamiento para la menorragia : Levosert normalmente logra una significante reducción de la pérdida de sangre menstrual en el plazo de 3 a 6 meses de tratamiento. Si no se logra una reducción significativa de la pérdida de sangre en dicho periodo, se deben considerar tratamientos alternativos. Otros riesgos durante el uso . Embarazo ectópico : El riesgo absoluto de embarazo ectópico en usuarias del SLI de levonorgestrel es bajo. No obstante, cuando una mujer se queda embarazada con Levosert in situ , el riesgo relativo de embarazo ectópico aumenta. Se debe considerar la posibilidad del embarazo ectópico en caso de dolor en el bajo abdomen, especialmente en conexión con la ausencia de periodos o si una mujer con amenorrea empieza a sangrar. En el ensayo clínico llevado a cabo, la incidencia general de embarazo ectópico con Levosert, fue de aproximadamente de 0,12 por 100 mujeres-año. Se debe aconsejar a las mujeres que estén considerando el uso de Levosert sobre los signos, síntomas y riesgos de embarazo ectópico. Se debe considerar y evaluar la posibilidad de embarazo ectópico en mujeres que se quedan embarazadas mientras están utilizando Levosert. Las mujeres con un historial previo de embarazo ectópico, ligadura de trompas o infección pélvica tienen un riesgo mayor de embarazo ectópico. El riesgo de embarazo ectópico en mujeres que tienen un historial previo de embarazo ectópico y uso de Levosert no se conoce. En el caso de dolor en el bajo abdomen debería considerarse la posibilidad de embarazo ectópico, especialmente en conexión con la ausencia de periodos o si una mujer con amenorrea empieza a sangrar. Un embarazo ectópico puede necesitar de cirugía o puede resultar en la pérdida de la fertilidad. La tasa de embarazos ectópicos en usuarias de SLI de levonorgestrel es de 0,06% por mujer-año. Esta tasa es menor que la tasa de 0,3-0,5% por mujer-año estimada para las mujeres que no usan ningún tipo de anticonceptivo. La cifra correspondiente para el SLI de cobre es de 0,12% por mujer-año. Las mujeres con antecedentes previos de embarazo ectópico corren mayor riesgo de tener otros embarazos ectópicos. Quistes ováricos : Los ciclos ovulatorios con ruptura folicular se presentan normalmente en mujeres en edad fértil. A veces, la atresia del folículo se retrasa y la foliculogénesis puede continuar. Estos folículos agrandados no pueden distinguirse clínicamente de los quistes ováricos. La mayoría de estos folículos son asintomáticos, aunque algunos pueden ir acompañados de dolor pélvico o dispareunia. En un ensayo clínico con Levosert en el que participaron 280 mujeres que presentaban sangrado menstrual abundante de las cuales 141 recibieron Levosert, se notificaron quistes ováricos (sintomáticos y asintomáticos) en el 9,9% de pacientes en los 12 meses posteriores a la inserción. En un ensayo clínico de Levosert en el que participaron 1.751 mujeres, se produjeron quistes ováricos sintomáticos en aproximadamente 4,5% de las mujeres que utilizaron Levosert durante 6 años, y el 0,3% de mujeres discontinuaron el uso de Levosert debido a la aparición de un quiste ovárico. En la mayoría de los casos, los quistes ováricos desaparecen espontáneamente en un plazo de dos a tres meses de observación. Si esto no ocurriera, se recomienda continuar el seguimiento mediante ecografía y otras medidas diagnósticas o terapéuticas. Solo en raras ocasiones puede ser necesaria la intervención quirúrgica. Un estado de ánimo deprimido y depresión son reacciones adversas reconocidas debidas al uso de anticonceptivos hormonales (ver sección 4.8). La depresión puede ser grave y es un factor de riesgo reconocido asociado al comportamiento suicida y al suicidio. Se debe indicar a las mujeres que se pongan en contacto con su médico en caso de experimentar cambios en el estado de ánimo y síntomas depresivos, incluso si aparecen poco después de iniciar el tratamiento. Cáncer de mama. Riesgo en mujeres premenopáusicas : En un metaanálisis de 54 estudios epidemiológicos se observó que existe un ligero aumento del riesgo relativo (RR = 1,24) de que se diagnostique cáncer de mama en mujeres que están tomando anticonceptivos orales combinados (AOCs), principalmente preparados con estrógeno y progestágeno. Este aumento del riesgo desaparece gradualmente en los 10 años siguientes a la suspensión de los AOCs. Dado que el cáncer de mama es raro en las mujeres de menos de 40 años, el aumento de casos diagnosticados de cáncer de mama en las usuarias que toman AOC en el momento actual o que los han tomado recientemente, es pequeño en relación con el riesgo total de cáncer de mama. El riesgo de cáncer de mama diagnosticado en usuarias de píldora sólo progestágeno (píldoras de progestina sola [PPS], implantes inyectables), incluido Levosert, es probablemente de magnitud similar al riesgo asociado con los AOCs. No obstante, para los preparados sólo progestágeno, la evidencia se basa en una población de usuarias mucho más reducida por lo que es menos conclusiva que para los AOCs. Información general . Tolerancia a la glucosa : Levonorgestrel en dosis bajas puede afectar a la tolerancia a la glucosa y se deben controlar las concentraciones glucémicas en sangre en las usuarias de Levosert que sean diabéticas. Anticoncepción postcoital: Levosert no está indicado como anticonceptivo postcoital. La fracción T de Levosert contiene sulfato de bario por lo que puede ser vista con rayos X. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. El metabolismo de los progestágenos puede incrementarse con el uso concomitante de sustancias que se sabe que inducen enzimas metabolizantes de fármacos, específicamente los enzimas del citocromo P450, como los anticonvulsivantes (por ej., fenobarbital, fenitoína, carbamazepina) y los antiinfecciosos (p. ej., griseofulvina, rifampicina, rifabutina, nevirapina, efavirenz). Por otro lado, las sustancias que se sabe que inhiben los enzimas que metabolizan fármacos (p. ej., itraconazol, ketoconazol) pueden incrementar las concentraciones séricas de levonorgestrel. La influencia de estos fármacos sobre la eficacia anticonceptiva de Levosert se desconoce, pero no se cree que sea de gran importancia debido al mecanismo de acción local. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. Levosert no debe usarse en caso de embarazo o sospecha del mismo. En caso de un embarazo accidental con Levosert in situ (ver la sección 5), se deberá descartar el embarazo ectópico (ver la sección 4.4), se debe retirar el sistema y se debe considerar la interrupción del embarazo puesto que existe un alto riesgo de complicaciones del mismo (aborto, infección y septicemia). La extracción de Levosert o la exploración del útero puede provocar un aborto espontáneo. Si estos procedimientos no fueran posibles o si la mujer desea continuar con el embarazo, debe informársele sobre estos riesgos y, en consecuencia, dichos embarazos deben controlarse con atención. Se debe indicar a la mujer que notifique todos los síntomas que sugieran complicaciones del embarazo, como dolores abdominales espásticos con fiebre. Exposición local a levonorgestrel : Debido a la administración intrauterina y a la exposición local a la hormona, se deberá tener en cuenta la posible aparición de efectos virilizantes en el feto. La experiencia clínica de los resultados de embarazos con SLI de levonorgestrel in situ es limitada, debido a la alta eficacia anticonceptiva. No obstante, se debe informar a la mujer que, hasta la fecha, no hay signos de anomalías congénitas causadas por el uso del SLI de levonorgestrel local en casos donde el embarazo ha seguido a término con el SLI colocado. Lactancia . Levonorgestrel se excreta en cantidades muy pequeñas en la leche materna tras el uso del SLI de levonorgestrel. Puesto que no se espera riesgo para el bebé, la lactancia puede continuar durante el uso de Levosert. Se ha notificado en raras ocasiones sangrado uterino en mujeres que han usado un SLI de levonorgestrel durante la lactancia. Fertilidad. El uso del SLI de levonorgestrel no altera el curso de la fertilidad femenina tras la extracción del SLI. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Levosert no tiene influencia conocida sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas. 4.8 Reacciones adversas. Las reacciones adversas son más frecuentes durante los primeros meses tras la inserción y van desapareciendo durante el uso prolongado. Las reacciones adversas muy frecuentes (que se presentan en más de 10 % de las usuarias) incluyen sangrado uterino/vaginal, incluido el manchado, oligomenorrea, amenorrea (ver la sección 5.1) y quistes ováricos benignos. La frecuencia de los quistes ováricos benignos depende del método de diagnóstico usado. En ensayos clínicos se han diagnosticado folículos agrandados en el 12 % de las usuarias que usaban un SLI de levonorgestrel. La mayoría de los folículos son asintomáticos y desaparecen en el plazo de tres meses. La siguiente tabla informa de las reacciones adversas según el sistema de clasificación por órganos y sistemas MedDRA (MedDRA SOCs). Las frecuencias se basan en los datos de los ensayos clínicos. Efectos adversos notificados . Muy frecuentes (≥ 1/10) . Infecciones e infestaciones : Infección bacteriana vaginal, infecciones micóticas vulvovaginales. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo : Acné. Trastornos del aparato reproductor y de la mama : Sangrado uterino/vaginal, incluidos manchado, oligomenorrea y amenorrea, quistes ováricos benignos. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración : Dolor durante la inserción, sangrado durante la inserción. Frecuentes (>1/100 a <1/10) . Trastornos psiquiátricos : Ánimo depresivo, nerviosismo, disminución de la líbido. Trastornos del sistema nervioso : Cefalea, migraña, presíncope. Trastornos vasculares : Mareos. Trastornos gastrointestinales : Dolor/malestar abdominal, náuseas, distensión abdominal, vómitos. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo : Dolor de espalda. Trastornos del aparato reproductor y de la mama : Dolor pélvico, dismenorrea, flujo vaginal, vulvovaginitis, sensibilidad en la mama, dolor en la mama, dispareunia, espasmo uterino. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración : Dispositivo anticonceptivo intrauterino expulsado. Exploraciones complementarias . Aumento de peso. Poco frecuentes. (>1/1.000 a <1/100) . Trastornos del sistema nervioso : Síncope. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo : Alopecia, hirsutismo, prurito, eczema, cloasma/hiperpigmentación de la piel. Trastornos del aparato reproductor y de la mama : Perforación uterina* (esta frecuencia está basada en un gran estudio de cohortes comparativo no intervencionista prospectivo en usuarias de SIU / DIU, que mostró que la lactancia materna en el momento de la inserción y la inserción hasta 36 semanas después del parto, son factores de riesgo independientes para la perforación (ver sección 4.4)), enfermedad inflamatoria pélvica, endometritis, cervicitis, prueba de Papanicolau normal clase II. Embarazo, puerperio y enfermedad perinatal : Embarazo ectópico. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración : Edema. Raras (>1/10.000 a <1/1.000) . Trastornos del sistema inmunológico : Hipersensibilidad, incluidos exantema, urticaria y angioedema. Trastornos de la piel y del tejido subcutáne o: Exantema, urticaria. . Infecciones e infestaciones . Se han notificado casos de septicemia (incluida la septicemia por estreptococos del grupo A) tras la inserción del SLI (ver la sección 4.4). Trastornos del embarazo, puerperio y perinatales . Cuando una mujer se queda embarazada teniendo Levosert in situ , el riesgo relativo de embarazo ectópico aumenta (vea “Advertencias y precauciones especiales de empleo” y “Fertilidad, embarazo y lactancia”). Trastornos del aparato reproductor y de la mama . Se han notificado casos de cáncer de mama en usuarias de SLI de levonorgestrel (frecuencia desconocida, ver la sección 4.4). Se han notificado las siguientes reacciones adversas en relación con el procedimiento de inserción o extracción de Levosert: dolor, sangrado y reacción vasovagal relacionada con la inserción, con mareo o síncope (ver la sección 4.4). El procedimiento también puede precipitar una crisis en pacientes con epilepsia. Comunicación de sospecha de reacciones adversas . Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https:// www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis. No procede. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. Ver ficha técnica completa. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Reservorio de polidimetilsiloxano (PDMS), membrana de polidimetilsiloxano (PDMS), cuerpo en forma de T de polietileno de baja densidad con un 20-24 % de sulfato de bario, hilo de polipropileno, azul de ftalocianina de cobre. 6.2 Incompatibilidades. No procede. 6.3 Periodo de validez. 5 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación . Conservar en el embalaje original. Mantenga la bolsa en la caja exterior para protegerla de la luz. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. El SLI Levosert con el dispositivo aplicador viene envasado individualmente en un envase tipo blíster termoformado (poliéster) con una tapa desprendible (TYVEK-polietileno). Tamaño de los envases: 1 sistema de liberación intrauterino con dispositivo aplicador y 5 sistemas de liberación intrauterinos con dispositivo aplicador. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Como la técnica de inserción es distinta de la de los dispositivos intrauterinos, se debe hacer especial hincapié en instruirse en la técnica de inserción correcta. Las instrucciones especiales para la inserción se encuentran en el envase. Levosert se suministra en un envase estéril que no debe abrirse hasta que sea necesario para su inserción. Cada sistema debe manipularse con precauciones de tipo aséptico. Si el sello del sobre estéril está roto, el sistema que hay en su interior debe desecharse de acuerdo con las directrices locales para la manipulación de residuos de riesgo biológico. Del mismo modo, un Levosert y su aplicador extraídos deben eliminarse de la misma forma. La caja de cartón exterior y el envase blíster interior pueden tratarse como residuos domésticos. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Gedeon Richter Plc. Gyömrői út 19-21, 1103 - Budapest, Hungría. REPRESENTANTE LOCAL. Gedeon Richter Ibérica S.A.U., Sabino de Arana nº 28, 4º 2ª, 08028 - Barcelona. Tel.: +34 93 203 43 00 . NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. 80021 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Mayo 2016. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Septiembre 2020. 11. REGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Medicamento Sujeto a Prescripción Médica. Diagnóstico Hospitalario. 12. PRESENTACIÓN, DOSIFICACIÓN Y FORMA FARMACÉUTICA . Levosert 0,02 mg cada 24 horas sistema de liberación intrauterino, 1 sistema de liberación intrauterino con dispositivo aplicador [CN: 707028.3] 13. PRECIO/CONDICIONES PRESTACIÓN FARMACÉUTICA SNS. Sin aportación. PVPIVA: 111,40 €. La información detallada y actualizada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) http://www. aemps.gob.es