IM MÉDICO #38

im MÉDICO | 38 51 E n concreto, la reducción de las necesidades de cirugía se sitúa en torno al 49 % entre las mujeres que no desean gestación, frente al 40 % si nos referimos a las mujeres que desean gestación. Es por ello que, cada vez más, en las unidades de reproduc- ción asistida sabemos y debemos incorporar el AUP como una posibilidad más de tratamiento en este grupo de pacientes en las que conviene ser lo más conservadores posibles. A la hora de planificar el tratamiento de las pacientes con miomas en las unidades de reproducción debemos tener en cuenta, además, que en caso de hacer cirugía, siempre existe la posibilidad de recidiva de los miomas y que, por tanto, tenemos que planificar o aconsejar el momento de la cirugía pensando en la ventana de éxito tras la misma. En pacientes con miomas la fertilidad se puede ver afectada bien por: distorsión anatómica, obstrucción tubárica, distor- sión de la cavidad (más evidente en los miomas submucosos), alteraciones de la contractilidad uterina o por alteraciones de la vascularización endometrial. Creemos importante señalar que, en ocasiones, también las cicatrices provocadas por la cirugía (en caso de miomectomía abdominal, no en las his- teroscópicas) pueden alterar la vascularización endometrial. Además, en los metanálisis publicados se demuestra una influencia negativa de los miomas en las pacientes someti- das a reproducción asistida. Así, en el metanálisis de Pritts y colaboradores sobre 24 estudios publicados se objetiva una menor tasa de embarazos (OR=0,8; IC 0,78-0,9), una menor tasa de recién nacidos (OR=0,69; IC 0,59-0,82) y una mayor tasa de abortos (OR=1,68; IC: 1,37-2,05) 2 . En dichos trabajos se concluye que el efecto máximo en los malos resultados reproductivos lo tienen los miomas submucosos, mientras que los subserosos no parecen tener efecto y quedan los intramurales en un punto intermedio, pero que si afectan a los resultados reproductivos (reducción de la tasa de recién nacidos en mujeres con miomas que no distorsionan la ca- vidad con RR=0,82) 3 . Miomas en pacientes estériles Por tanto, la gran cuestión que surge en los casos de parejas estériles en las que la mujer es portadora de miomas es: ¿qué hacer con los miomas en pacientes estériles? Unprimer factor a tener encuentapara responder aestapregunta es el tiempo. Es fundamental valorar la temporalidad de los tra- tamientos, pues por todos es conocida la depreciación folicular relacionada con la edad. Por tanto, debemos planificar las posibles terapias en función del tiempo necesario para poder realizar las técnicas de reproducción y en función de la recuperación necesaria tras el tratamiento de los miomas. Lógicamente no es lo mismo tratar a una mujer de 30 años con buena reserva ovárica que a una mujer de 39 años. Los tiempos probablemente no deban ser los mismos. En este sentido, debemos considerar que si hacemos tratamiento médico con AUP (1 ciclo de tres meses de tra- tamiento) vamos a necesitar de 2 a 4 meses para poder plantearnos la transferencia de embriones por el efecto endometrial del AUP. Si lo hiciéramos con análogos de GnRH necesitaríamos de hasta 7-8 meses una vez iniciado el tratamiento de los miomas. En el caso de las diferentes ci- rugías deberíamos plantearnos las transferencias embrionarias una vez cumplido el tiempode cicatrización.Tras una histeros- copia no es necesario esperar Fig.1. RM del primer caso pre-tratamiento en la que se detectan múltiples miomas.