El ictus es la primera causa de muerte en mujeres, la segunda en hombres y el origen principal de demencia en la población general. Un 20% de los ictus se deben a la fibrilación auricular (FA), arritmia muy prevalente sobre todo en edades avanzadas. Los ictus por FA son los más severos, discapacitantes y costosos.

Metanálisis¹ y estudios de práctica cotidiana con miles de pacientes, en EEUU y en Europa, coinciden en la superioridad de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) sobre los antivitamina K (AVK), fundamentalmente a expensas de una reducción del 10% de la mortalidad de cualquier causa y de hemorragias graves de forma significativa (14%). La reducción de la hemorragia cerebral es del 52%. La reducción del ictus hemorrágico es del 51% y del 19% el ictus isquémico y/o embolismo sistémico. Además, asocian hemorragias de menor gravedad, mejor pronóstico y cuentan, alguno de ellos, con antídotos de mayor rapidez de acción.

Por todo ello, las sociedades científicas y las Guías de Práctica Clínica de Europa², Estados Unidos y Canadá, recomiendan utilizar ACOD de primera elección en pacientes con FA y la existencia de un riesgo hemorrágico alto, independientemente de la puntuación en las escalas riesgo, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria de ictus con la máxima clase de indicación (IA).

Los ACOD han demostrado mayor beneficio y seguridad que los AVK en situaciones específicas muy frecuentes en la práctica clínica, pericardioversión, periprocedimientos de ablación, cateterismos cardíacos e implante de dispositivos, así como en pacientes con mayor riesgo de hemorragias graves, y en aquellos que precisan anticoagulantes y tratamiento antiagregante plaquetario tras presentar un síndrome coronario agudo y/o el implante de stents coronarios³. Por otra parte, el manejo clínico de estos fármacos es más fácil para los profesionales y para los pacientes dado su mejor perfil farmacocinético, no precisando de control del INR periódico. Además, todos los estudios fármacoeconómicos han demostrado una adecuada relación de coste-efectividad para los ACOD. Por último, el mal control de la anticoagulación con AVK asocia un aumento de la morbimortalidad considerable.

Estos resultados han conducido a un aumento del uso de ACOD en los países de la CE siendo la tasa de uso de ACOD sobre el total de anticoagulantes orales, como media, del 80%. En países como Alemania, Reino Unido, Irlanda, Francia, Bélgica, Suecia, Noruega, Grecia, Portugal esta tasa está por encima del 80%. Esto contrasta de forma muy marcada con los datos de España, donde dicha tasa es del 56 %, e incluso superada por países como Rumanía (75,5%), Polonia (80,2%), Eslovaquia (70,3%) o República Checa (67,1%).

Estudios epidemiológicos poblacionales europeos sugieren la reducción de la incidencia de ictus en la población general en relación con el mayor uso de ACOD. Un estudio de Inglaterra sugiere que la incorporación de los ACOD en la práctica clínica y el consiguiente aumento en su uso contribuyó a una reducción de 4.000 ictus en 2015-2016⁴. Así, la OMS ha incluido a los ACOD en el catálogo de medicaciones esenciales.

Consideraciones sobre la anticoagulación preventiva de ictus en España

1. Más de 1 millón de personas en España sufre de fibrilación auricular, un 4,4% de la población mayor de 40 años⁵. Pese a que la mayoría, según las guías, deberían recibir ACOD de forma electiva de inicio, y que, en mayo de 2022, la Agencia Española del Medicamento (AEMPS), los ha incluido en el Listado de Medicamentos críticos para el Sistema Nacional de Salud, en España la tasa de ACOD es del 56% con cifras muy variables según las CC.AA. Este hecho es debido a la imposición de un informe de posicionamiento terapéutico (IPT) que conlleva visados de inspección de prescripción de estos fármacos muy restrictivos. El uso de ACOD en España acorde a las tasas europeas podría evitar 2.014 ictus y 3.456 hemorragias mayores según el registro FANTASIIA⁶. Además, disponemos de un estudio epidemiológico español que confirma la incidencia a la baja del ictus, pese a la menor prescripción de ACOD en nuestro país⁷.

El ahorro en el gasto sanitario que los ACOD propician frente a AVK es una consideración muy relevante para su implementación de acuerdo con guías. Al año se podrían ahorrar 167 millones con una anticoagulación correcta. Especial mención merece el ahorro en producido por la disminución a la mitad de la hemorragia intracerebral. Tratar a todos los pacientes con FA con Apixabán por ejemplo, evitaría la muerte de 107 pacientes al año por la hemorragia intracraneal y supondría un ahorro de 20.370.975 € anuales⁸.

2. Numerosos estudios sobre la calidad del control de la anticoagulación con AVK en España, demuestran que más del 50% de los pacientes que reciben AVK en nuestro país están mal anticoagulados (1 de cada 2 pacientes), con tiempos en rango terapéutico menores del 60-65%, con el consiguiente aumento del riesgo de eventos trombóticos y hemorrágicos y de la mortalidad^9,10. El mal control de la anticoagulación se asocia a un aumento de 4.557 eventos anuales (2.321 ictus isquémicos y 2.236 hemorragias mayores) y 14.463 muertes por cualquier causa¹¹. La calidad subóptima de la anticoagulación con AVK se asocia también a una pérdida de calidad de vida con un total de 276,09 AVAC perdidos al año. Además de 3.991 años de vida perdidos adicionales debido a muertes prematuras por cualquier causa. El gasto atribuible a los eventos que podrían haber sido evitados es de más de 22 millones de € a lo que hay que añadir una pérdida de productividad laboral adicional estimada en 1.387.822 €¹².

Desde 2012 las sociedades científicas implicadas en la prevención del ictus por FA y las asociaciones de pacientes afectados vienen señalando estos hechos y reclamando la libre prescripción de ACOD de acuerdo con las guías, hasta el momento sin éxito. Pese a ello, seguimos hoy día en negociación con el Ministerio de Sanidad para abolir el IPT y visados correspondientes que nos permitan por fin anticoagular y prevenir correctamente el ictus en la mayoría de los pacientes con FA en nuestro país.

Dra. Inmaculada Roldán y Dr. Juan José Gómez Doblas

Sociedad Española de Cardiología (SEC)

1. Christian T Ruff , Robert P Giugliano, Eugene Braunwald, Elaine B Hoff man, Naveen Deenadayalu, Michael D Ezekowitz, A John Camm, jeff rey I Weitz, Basil S Lewis, Alexander Parkhomenko, Takeshi Yamashita, Elliott M Antman. Comparison of the effi cacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fi brillation: a meta-analysis of randomised trials. l Lancet 2014; 383: 955–62. Doi: 10.1016/ S0140-6736(13)62343-0.
2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):507. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):546-547. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):541-543. PMID: 32860505.
3. Potpara TS, Mujovic N, Proietti M, Dagres N, Hindricks G, Collet JP, Valgimigli M, Heidbuchel H, Lip GYH. Revisiting the effects of omitting aspirin in combined antithrombotic therapies for atrial fibrillation and acute coronary syndromes or percutaneous coronary interventions: meta-analysis of pooled data from the PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI, and AUGUSTUS trials. Europace. 2019 Oct 11. pii: euz259. doi: 10.1093/europace/euz259.
4. Cowan J.C., Wu J., Hall M., Orlowski A., West R.M., Gale C.P..A 10 year study of hospitalized atrial fibrillation-related stroke in England and its association with uptake of oral anticoagulation. Eur Heart J, 39 (2018), pp. 2975-2983http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehy411 | Medline
5. Gómez-Doblas JJ, Muñiz J, Martin JJA, Rodríguez-Roca G, Lobos JM, Awamleh P, Permanyer-Miralda G, Chorro FJ, Anguita M, Roig E. Prevalencia de fibrilación auricular en España. Resultados del estudio OFRECE. Rev Esp Cardiol. 2014;67(04):259-69, doi: 10.1016/j.recesp.2013.07.015.
6. Anguita Sánchez M, Bertomeu Martínez V, Ruiz Ortiz M, Cequier Fillat Á, Roldán Rabadán I, Muñiz García J, et al. Anticoagulantes orales directos frente a antagonistas de la vitamina K en pacientes del «mundo real» con fibrilación auricular no valvular. Estudio FANTASIIA. Revista Española de Cardiología [Internet] 2019 [citado 2019 abr 23];Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300893219300612.
7. Jaime Díaz-Guzmán, Román Freixa-Pamias, Javier García-Alegría, Alejandro-Isidoro Pérez Cabeza , Inmaculada Roldán-Rabadán, Beatriz Antolin-Fontes, Pablo Rebollo, Aleix Lloracⁱ, Mar Genís-Gironés^j, Carlos Escobar-Cervantes. Epidemiología del ictus cardioembólico y su asociación con la penetración de los ACOD en España: primer estudio poblacional 2005-2018. Rev Esp Cardiol 2022; 75 (6): 496-505.
8. Díaz-Guzmán J, Egido J-A, Gabriel-Sánchez R, Barberá-Comes G, Fuentes-Gimeno B, Fernández-Pérez C, et al. Stroke and Transient Ischemic Attack Incidence Rate in Spain: The IBERICTUS Study. CED 2012;34(4):272-81.
9. Roldán I, Esteve-Pastor MA, Anguita M et al. Relation of quality of anticoagulation control with different management systems among patients with atrial fibrillation: Data from FANTASIIA Registry. EJCI Volume48, Issue5. May 2018.
10. Rivera-Caravaca JM, Roldán V, Esteve-Pastor MA et al. Reduced Time in Therapeutic Range and Higher Mortality in Atrial Fibrillation Patients Taking Acenocoumarol.Clin Ther 2018; 40: 114-22.
11. Barrios V, Cinza-Sanjurjo S, Gavín O, Egocheaga I, Burgos-Pol R, Soto J, Polanco C, Suárez J, Casado MÁ. Carga y coste del mal control de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular no valvular en España. Rev Esp Cardiol. 2020, doi: 10.1016/j.recesp.2020.06.009.
12. Varona JF, Seguí-Ripoll JM, Lozano-Duran C, Cuadrado-Gómez LM, Montagud-Moncho JB, Ramos-Guerrero A, Mirete-Ferrer JC, Donado E, García-Alegría J.Health-related quality of life in nonvalvular atrial fibrillation patients with controlled or uncontrolled anticoagulation status. Health Qual Life Outcomes. 2020;18, doi: 10.1186/s12955-020-01563-1.