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Vall d´Hebrón y AP de Barcelona ponen en marcha un programa para pacientes crónicos complejos con multifrecuentación

El programa de coordinación ya ha atendido a 342 pacientes multifrecuentadores, dados de alta por segunda vez en seis meses en el Servicio de Urgencias del Hospital, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca. Proactivo detectando pacientes multifrecuentadores, mejora su plan terapéutico ya que, en función de su situación clínica, y siguiendo protocolos pactados territorialmente, son derivados a la atención primaria, intermedia ambulatoria o servicios especializados del hospital.

18/01/2023

El número de personas mayores de 80 años se triplicará entre los años 2020 y 2050, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), y superará los 426 millones de personas en todo el mundo. Ante el envejecimiento de la población y el aumento de los pacientes crónicos complejos, el ...

El número de personas mayores de 80 años se triplicará entre los años 2020 y 2050, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), y superará los 426 millones de personas en todo el mundo. Ante el envejecimiento de la población y el aumento de los pacientes crónicos complejos, el Hospital Universitario Vall d´Hebrón y la Atención Primaria Barcelona Ciudad (APBCN) del Instituto Catalán de la Salud (ICS) han puesto en marcha un programa multinivel en el Área Integral de Salud (AIS) Barcelona Norte, el área de referencia del Hospital, con el propósito de mejorar la atención sanitaria y la calidad de vida de los pacientes con patología crónica compleja que presentan multifrecuentación en el Servicio de Urgencias del Hospital –han sido dados de alta por segunda vez en seis meses–. El nuevo programa ha empezado a aplicarse a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (MPOC) e insuficiencia cardíaca, dos de las patologías con más prevalencia entre la gente mayor.

La rueda de prensa ha tenido lugar este miércoles en el ESIC Cuarteles-Vall de Hebrón y ha contado con la presencia del Conseller de Salut, Manel Balcells; el gerente del Hospital Universitario Vall de Hebrón, Dr. Albert Salazar; el gerente de la Atención Primaria Barcelona Ciudad, Dr. Ricard Riel; la subdirectora asistencial del Hospital Universitario Vall d´Hebrón, Dra. María José Abadías, y la gestora de casos ESIC Cuarteles-Vall d´Hebrón, Elena Laorden.

El Conseller de Salut, Manel Balcells, ha confirmado que este programa de atención "es un ejemplo claro del modelo que estamos impulsando desde el Departamento de Salud y que nos gustaría que fuera, no solo una experiencia de éxito, sino el modelo a seguir al conjunto del territorio". También ha explicado que su idoneidad radica en el hecho que es una atención específica a este perfil de pacientes crónicos complejos, preventiva y con espacios orientados a esta tipología de pacientes, que la convierte en "uno de los instrumentos básicos para la descongestión no solo de las urgencias hospitalarias, sino sobre todo por la mejor atención y calidad de vida de estos pacientes, que pueden ser atendidos de forma más directa, para evitarlos estas descompensaciones". También hay que tener en cuenta que se trata de "una de las problemáticas de presente y futuro" al contar con "una ciudadanía que se va haciendo grande, pero que acumula con su edad, lógicamente, muchas patologías crónicas, con muchos casos complejas, que son el perfil de paciente que frecuentan a menudo las urgencias".

El nuevo programa de coordinación ha empezado a aplicarse a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca, dos de las patologías con más prevalencia entre la gente mayor. El Hospital Vall d´Hebrón es proactivo al detectar estos pacientes crónicos complejos del AIS Barcelona Nord, que, al empeorar su situación médica, recurren al Servicio de Urgencias, para derivarlos al nivel de atención sanitaria que más se ajusta a sus necesidades: atención primaria, atención intermedia ambulatoria o atención hospitalaria especializada. "Este programa es un modelo de cómo los agentes sanitarios que trabajan en una misma área, la AIS Barcelona Nord en nuestro caso, suman esfuerzos en beneficio del paciente crónico complejo: la apuesta de Vall d´Hebrón de coordinación con el territorio pasa para realizar proyectos que consolidan la continuidad asistencial a la atención primaria y con dispositivos de atención intermedia ambulatoria", ha declarado el doctor Albert Salazar, gerente del Hospital Vall d´Hebrón.

"Los datos procedentes de la mayoría de estudios sugieren que una coordinación óptima entre la atención primaria y la atención hospitalaria en pacientes con estas patologías reduce la tasa de rehospitalizaciones potencialmente evitables y reduce el riesgo de acontecimientos clínicos adversos", ha indicado por su parte el doctor Ricard Riel, gerente de la Atención Primaria Barcelona Ciudad. "Gracias al nuevo programa ofrecemos a cada paciente el plan terapéutico que mejor se ajusta a sus necesidades para mejorar su calidad de vida y atender sus problemas crónicos de salud con una visión holística, que también tiene en cuenta su situación social y familiar", ha expuesto el doctor Antonio San José, jefe de sección de Medicina Interna y Geriatría del Hospital Universitario Vall d´Hebrón.

De acuerdo con el nuevo programa, el sistema informático del Hospital Universitario Vall d´Hebrón elabora de forma automatizada una lista diaria de pacientes crónicos complejos dados de alta por segunda vez en seis meses al Servicio de Urgencias del Hospital, hayan requerido o no ingreso hospitalario. Esta lista es revisada por la enfermera gestora de casos de Vall de Hebrón, Marta Losada, que selecciona aquellos casos en que el segundo episodio de alta de urgencias haya estado por una descompensación de una insuficiencia cardíaca o una agudización de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los evalúa de forma personalizada. Después de consensuar el caso con un facultativo de la Sección de Medicina Interna - Geriatría de Vall d´Hebrón, la enfermera gestora deriva el paciente al recurso sanitario más adecuado de acuerdo con su condición clínica: su centro de atención primaria (JEFE), en el supuesto de que necesite un seguimiento por parte de los profesionales sanitarios de referencia; el Equipo de Apoyo Integral a la Complejidad (ESIC) Cuarteles - Vall d´Hebrón o el Hospital de Día Médico San Rafael, si requiere atención intermedia ambulatoria, o los servicios de Neumología y Cardiología de Vall de Hebrón, si necesita atención hospitalaria especializada.

"Se trata de ofrecer a cada paciente crónico complejo la atención más personalizada posible, mantener la enfermedad controlada y procurar que la atención sanitaria se desarrolle en su ámbito más próximo, puesto que cada ingreso hospitalario puede suponer un deterioro en el estado de salud al tratarse de pacientes de edad avanzada", ha resumido Marta Losada, enfermera gestora de casos del Hospital. A través del programa, si el paciente ha sido dado de alta al Servicio Urgencias de Vall de Hebrón sin hospitalización, entre las 48 horas y una semana después del alta, recibe una llamada telefónica por parte de la enfermera gestora para conocer de primera mano su situación. En el supuesto de que el paciente haya requerido un ingreso hospitalario a la unidad de agudos o a la de intermedios, será objeto de seguimiento sanitario, ya sea de forma presencial o telemática.

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Un total de 342 pacientes ya han sido atendidos

Desde que se puso en marcha el marzo pasado, el programa ha atendido un total de 342 pacientes con MPOC o insuficiencia cardíaca, hombres en un 53% (180 pacientes) y mujeres en un 47% (162 pacientes). El perfil mayoritario es una persona con una edad situada en torno a los 80 años, que vive en su domicilio en compañía, que presenta dependencia leve-moderada para desarrollar las actividades de la vida diaria y sin o con leve deterioro cognitivo previo. Es una persona conocida en el CAP y que ha protagonizado varios episodios de urgencias hospitalarias.

En el segundo episodio de alta al Servicio de Urgencias de Vall de Hebrón, predominan los pacientes que han necesitado un ingreso hospitalario a la unidad de agudos o atención intermedia. Se trata de pacientes frágiles con MPOC e insuficiencia cardíaca que, además, acostumbran a sufrir otras patologías relacionadas y que requieren numerosas medicaciones. "Mejorar la atención sanitaria del paciente crónico complejo de edad avanzada es uno de los grandes retos sanitarios para los próximos años y son necesarios más conocimientos sobre cuáles son las mejores intervenciones sanitarias en este colectivo. Es por eso que, a partir de la actividad desarrollada en el programa multinivel de atención a los pacientes con cronicidad compleja y multifrecuentación, el Hospital Vall d´ Hebrón y el APBCN pusieron en marcha el noviembre pasado un estudio de evaluación que culminará el octubre de 2023 y que permitirá extraer conclusiones fundamentadas que mejoren la práctica clínica", ha informado el doctor Antonio San José.

Seguimiento desde la AP

De los 342 pacientes incluidos en el programa desde su puesta en marcha, 110 pacientes (el 44% de los casos) han sido derivados por la enfermera gestora de casos de Vall deHebrón a la atención primaria. Para hacerlo, contacta con la enfermera gestora de casos y con la trabajadora social sanitaria correspondiente al Equipo de Atención Primaria de referencia del paciente. La enfermera gestora de casos de la atención primaria contacta telefónicamente con el paciente las primeras 48-72 horas para abordar su situación clínica, hacer un repaso del tratamiento al alta y comprobar el cumplimiento del tratamiento prescrito. Seguidamente, informa a los profesionales sanitarios de referencia del alta de urgencias y de la situación actual para que puedan hacer el seguimiento indicado de estos pacientes. "Es de capital importancia hacer una adecuada planificación del seguimiento postalta, especialmente durante la llamada fase vulnerable, que es la que va desde el alta hospitalaria hasta los 3-6 meses posteriores, con un seguimiento estructurado y planificado que asegure la continuidad asistencial con el objetivo de disminuir la mortalidad y las rehospitalizaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes", ha afirmado Helena Laorden, enfermera gestora de casos del ESIC.

Los pacientes con criterios de atención intermedia ambulatoria en el contexto de este programa, son derivados al ESIC Cuarteles-Vall de Hebrón o en el Hospital de Día Médico de San Rafael. Al ESIC reciben una atención multinivel por parte de profesionales de la atención primaria y de la atención hospitalaria, integral, multidimensional y personalizada; puesto que a menudo requieren tratamientos específicos como la administración endovenosa de diferentes fármacos, la titulación de fármacos, la de prescripción de medicamentos y varios procedimientos como analíticas o electrocardiogramas.

De este modo, se evita la hospitalización cuando el paciente no necesita la intervención de alta intensidad de un hospital, se facilita un ingreso programado y se asegura la continuidad asistencial, mejorando la calidad de vida de la persona.

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