Es la coagulopatía hereditaria más frecuente en nuestro país y afecta, sobre todo, a mujeres con sangrado menstrual abundante (SMA), pero aún se conoce poco de la enfermedad de von Willebrand (evW) debido, sobre todo, a su baja prevalencia en la población general. Tal como ha indicado Marina Carrasco Expósito, del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, si sitúa en el 1% afectando a 122 pacientes por cada millón.

La doctora ha ofrecido este sábado las últimas novedades en el diagnóstico y tratamiento de esta patología durante el LXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) y XXXVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) que celebra su tercera y última jornada en el Palacio de Congresos-Fira de Barcelona, y cuya sesión ha contado con la colaboración de Roche.

La población femenina es, sin duda, la más propicia a desarrollar alguna coagulopatía a lo largo de su vida, como muestra la escala de riesgo ISTH-BAT. De hecho, un 20% de mujeres con SMA acaban teniendo una coagulopatía; más de la mitad (60%) desarrollará una evW y, a su vez, entre el 57% y el 93% que ya padece una coagulopatía acabará teniendo un SMA.

Atención especial hay que prestar también a las embarazadas, ya que los niveles del factor von Willebrand (fvW) aumentan durante el periodo de gestación, para normalizarse a los seis días de dar a luz, conllevando un riesgo de sangrado post parto. Durante el parto, lo ideal en estos casos es que los niveles de fvW estén por encima de 0,50 Ul/mL; si es tipo 2B requerirá de un control de plaquetas. Por otra parte, el parto deberá ser instrumentado con precaución sin dejar de lado que el feto de una mujer con evW puede verse afectado por esta, al ser hereditaria.

Conocer bien para tratar de manera individualizada

Carrasco ha recalcado la importancia de determinar bien ante qué subtipo de evW se puede estar: esta patología se presenta en cuatro variantes distintas, de las que luego hay más subtipos dentro de cada una, lo que exige un "tratamiento individualizado basado en el diagnóstico específico, con un rango de síntomas muy variable" y que tendrán diferentes "implicaciones terapéuticas".

El tipo 1 se relaciona con la disminución cuantitativa en el fvW con cocientes preservados entre el fvW y antígenos y este y el recuento de multímeros normales. En el caso del tipo 2 (causado por un déficit cualitativo del fvW) es aún más complicado: tiene, a su vez, cuatro variantes que comprenden la 2A; 2B; 2M y 2N. Aunque la variante más extraña es la de tipo 3, que conlleva el déficit total o casi total del fvW y cuya sintomatología es una hemofilia severa.

Claves como detectar sangrados gastrointestinales (más frecuentes con la edad y en subtipos de variantes de tipo 2) pueden permitir el diagnóstico preciso. La doctora ha citado el estudio WiN realizado en Holanda y que permitió cribar más los cuadros clínicos de la evW: mediante el estudio de más de medio millar de pacientes y la comprobación de sus historias clínicas, se concluyó que los afectados por algunas variantes de tipo 2 y los de tipos 3 sufren de sangrados mucosos, musculares y articulares con mucha más frecuencia que los de tipo 1 y otros de tipo 2.

Tratamiento farmacológico

Las opciones terapéuticas viables para tratar la evW son variadas, pero entre ellas se abre una puerta al Emicizumab, un medicamento integrado en el Sistema Nacional de Salud en verano de 2020. Los casos clínicos que han recibido este fármaco han arrojado "buenos resultados" en inhibidores de evW, sobre todo, de tipo 3, al aumentar los niveles de fvW y factor VIII.

Pero los más extendidos hasta el momento siguen siendo la desmopresina y el ácido tranexámico. La primera presenta una gran variabilidad individual, lo que exige un test de respuesta previo, si bien tiene contraindicaciones como la taquifilaxia (la disminución del efecto del medicamento), por lo que no es aconsejable prescribir más de dos tomas diarias, ni más de tres días seguidos. En el caso del segundo, actúa como coadyuvante, y está contraindicado en caso de hematuria o insuficiencia renal.

La variante más inusual: evW adquirida

Carrasco ha indicado que esta variante "es muy poco frecuente" y suele estar asociada al subtipo 2A. Además, puede aparecer junto a síndromes linfoproliferativos; mieloma; gammapatías monoclonales o neoplasias (en este caso, debido a la absorción del fvW a las células malignas o por el incremento del aclaramiento del fvW debido a una gammapatía monoclonal).

Pero también puede darse en el caso de enfermedades autoinmunes, cuyo origen está en la eliminación del fvW por parte de los autoanticuerpos. O, también, asociada con motivos mecánicos, como la estenosis aórtica severa (el síndrome de Heyde), el uso de asistencias ventriculares cardiacas izquierdas o debido a elevadas fuerzas de shear stress que despliegan el FvW y aumenta su proteólisis por la acción de ADAMTS-13. También puede aparecer por diagnóstico de exclusión, como motivos idiopáticos.

Hasta el momento, ha concluido Carrasco, el tratamiento de evW adquirida se basa en concentrados del fvW, inmunoglobulinas y antiangiogénicos.