Son cuestiones sobre las que hay literatura y estudios pero que aún generan muchas dudas en la práctica clínica diaria de los pacientes diagnosticados con asma grave no controlada. La sesión `Asma grave no controlada: preguntas sin resolver´ de este viernes en el 55º Congreso de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) que se celebra en Pamplona.

El debate, celebrado en el Palacio del Baluarte, tuvo como moderadores a los doctores Luis Alejandro Pérez de Llano, jefe de servicio de Neumología del Hospital Lucus Augusti (Lugo) y Eva María Martínez Moragón, jefa del Servicio de Neumología del Hospital Doctor Peset (Valencia), quienes abrieron la sesión con la ponencia de Francisco Casas Maldonado, jefe de Consultas Externas de la Unidad de Gestión Clínica de Neumología del Hospital Universitario San Cecilio (Granada) sobre la mejor herramienta para medir la respuesta a los fármacos biológicos.

En este aspecto, diversos estudios han establecido sus propias conclusiones en base a distintos criterios basados en la respuesta comparativa entre varios fármacos para el asma. Casas se ha remitido en especial a la escala EXACTO, utilizada en la evaluación de exacerbaciones, test de control del asma (ACT) o el resultado de corticoides sistémicos, entre otros parámetros.

A través de una encuesta DELPHI en la que participaron 65 neumólogos, se clasificaron las variables de mayor peso. La primera fueron las exacerbaciones graves en una tabla que sirve para marcar una escala "validable, sencilla y que se pueda entender", ha señalado Casas. En cuanto a la respuesta de los tratamientos con biológicos para atajar exacerbaciones, se estimó que uno de estos fármacos necesita de entre 4 a 12 semanas para obtener una respuesta validable. Pero, ha añadido, "para esperar respuestas hay que espera al menos doce meses en cualquier caso".

Además, se estableció una escala de grado de satisfacción del paciente con el mAb. El cuestionario se quiso hacer "fácil de contestar e interpretar", con una escala de 0 a 10 en áreas como efectos adversos; eficacia o impacto de la medicación, entre otros.

Esta herramienta no exime, ha concluido, de la necesidad de nuevas para medir la respuesta a los fármacos biológicos y de estudios en la vida real con estos procedimientos que las validen y permitan comprobar su aplicabilidad y utilidad. En el caso de la EXACTO, engloba tanto a pacientes cortico como no corticodependientes, pero además permite cuantificar las respuestas y definir los intervalos para cada tipo, como los super-respondedores; complementa también la valoración de la rinosinusitis crónica con poliposis nasal (RSCcPN) y, como ya se ha mencionado, mide el grado de satisfacción del paciente con los fármacos biológicos mAb.

¿Switch entre biológicos?

Es la pregunta que ha analizado Christian Domingo Ribas, consultor senior del Servicio de Neumologia de la Corporació Sanitària Parc Taulí (Sabadell). Si bien ha desaconsejado hacer cambios periódicos en el tratamiento de pacientes con asma, ha recomendado no obstante tener clara la reflexión sobre el tratamiento combinado a utilizar. Analizar, por ejemplo, si se quiere tratar el asma o las comorbilidades asociadas a este.

De igual manera, ha expuesto cómo en los estudios más recientes se plantea agregar el tratamiento de las comorbilidades a pacientes con asma severo. La combinación con corticoides se varía en función de las características de cada caso. Las posibles combinaciones analizadas fueron omalizumab (OMA)+dupilumab (DUPI); OMA+mepolizumab (MEPO)+benralizumab (BENRA) y la que engloba a todos: OMA+MEPO-BENRA-DUPI.

La remisión del asma, a debate

Ante una cuestión que ya se planteó en otra de las mesas de debate de la jornada de este viernes, el doctor Andrew Menzies-Gow, consultor en Medicina respiratoria, director de la División Pulmonar del Royal Brompton Hospital (Londres, Reino Unido), se ha centrado en hablar en exclusiva sobre si es posible alcanzar remisión en asma. Siempre sin olvidar que es el horizonte deseado por los neumólogos.

El manejo del asma grave es la máxima a la que aspiran los profesionales en vista de que, si bien hay pacientes que responden a los biológicos, no resuelven las dudas sobre qué se puede hacer después o el grado de efectividad del fármaco. Teniendo en cuenta el panorama, el doctor británico se planteó junto con su equipo "desarrollar una serie de criterios" para evaluar que el paciente esté en remisión o no.

Serviría para establecer unas guías sobre las que basarse en parámetros de remisión clínica. En este sentido, ha reconocido que la mayoría de estudios combinan la evaluación del paciente con una serie de marcadores biológicos. Se busca, por tanto, una forma "de evaluar diariamente la enfermedad". Menzies-Gow ha planteado que, si durante un plazo de doce meses, se presentan una serie de remisiones clínicas en pacientes sin sintomatología y sin necesidad de tratamiento, él lo consideraría "remisión".

Eso sí, ha matizado que el plazo en el que se estudia la posible remisión del paciente hay que calcularlo "bien", teniendo en cuenta que factores ambientales como las estaciones del año "tienen afectación" en la remisión del asma o no. "Ampliar marco general de las remisiones a más de doce meses" sería un requisito que, debido a lo nuevo de estos estudios, aún no es posible obtener.

Hay estudios como NAVIGATOR (impulsado por AstraZeneca) que se han ocupado de realizar un análisis básico con recuentos de eosinófilos que están permitiendo nuevas vías a poner en marcha en la práctica diaria. Menzies-Gow se muestra optimista: "con las nuevas terapias que están apareciendo tenemos potencial de cambiar el signo de esta enfermedad".

En definitiva, se requieren aún de más estudios clínicos "para saber si la idea de remisión es factible o no" con un seguimiento años después, identificación de mejores biomarcadores o estudios "más profundos".