La incidencia del cáncer de próstata es la mayor de los tumores específicos en el hombre en Europa, con un 22% de los casos, y la mortalidad sigue siendo alta, además de haberse visto incrementada en los últimos tiempos hasta un 10%. Sin, embargo, aún no existe una estrategia estandarizada en cáncer de próstata. En este contexto,

En relación al screening en cáncer de próstata, Enrique Gómez, urólogo del Hospital Universitario Reina Sofía. "A pesar de que los inicios del PSA modificaron dramáticamente la foto del diagnóstico del cáncer de próstata, disminuyendo el porcentaje de tumores avanzados, también sabemos que los estudios se han considerado como de alto o elevado riesgo de sesgo y son algo heterogéneos en cuanto a su metodología. Probablemente es necesario tener un seguimiento en cuanto a la realización del mismo para que tengamos un impacto en la reducción del riego de muerte".

Esto ha evolucionado, expone Gómez, "y hemos visto que la foto ha pasado a un porcentaje elevado de diagnóstico de tumores más avanzados, incluso en estadios metastásico". Además, "también sabemos que dentro de los estudios, el europeo, considerado el de menor riesgo de sesgo, ha demostrado un impacto en cuanto a la reducción de riesgo de muerte en el brazo de screening, con un número necesario de pacientes muy competitivo, similar al de otros screenings como el del colon o la mama".

Desde la Asociación Europea de Urología, señala el especialista, "existe una clara promoción para establecer estructuras y protocolos más estratificados para mejorar los protocolos, porque disponemos de unas herramientas más allá del PSA para mejorar la selección de qué pacientes tienen que biopsiarse, cómo debe hacerse la biopsia, y qué hacer tras ella. Con diferentes calculadoras de riesgo, accesibles a variables clínicas de todo el mundo, y sobre todo con la selección de pacientes de mayor riesgo y el uso de la imagen para estratificar, mejorar la biopsia, y por supuesto, para evitar el sobretratamiento".

Terapia focal en el cáncer de próstata. ¿Dónde estamos?

Por su parte, Rafael Sánchez Salas, profesor asociado de urología en el Departamento de Cirugía de la McGill University de Montreal, se centra en la terapia focal. En palabras del especialista, "la terapia focal consiste en la idea de preservar el tejido prostático para controlar el cáncer y tratar de mejorar la calidad de vida de los pacientes". En este sentido, "el objetivo de la presentación es definir qué se considera un éxito en terapia focal, cuya evidencia muestra que ha evolucionado".

Así, señala, "existen 67 estudios, y la buena noticia es que en términos de continencia para HIFU y pritic hay un cambio prácticamente mínimo después del tratamiento, con presencia de cáncer clínicamente significativo en las zonas tratadas en estos trabajos que es de al menos el 85%. Esto nos da una idea sobre cómo evoluciona la terapia focal. Sin embargo, se necesita mejorar en el futuro que permita mejorar la calidad de la evidencia para seguir avanzando en terapia focal".

De modo que, en resumidas cuentas, "la terapia focal está avanzando al prime time, pues, entre 2012 y 2015 hemos tenido una clara mejoría y un claro aumento de este tipo de terapia. Es lo que esperamos ver y continuar en el futuro".

Guía práctica de los test genéticos

Los test genéticos son otro tema candente. Los recientes avances en el tratamiento y el diagnóstico han llegado de la mano del conocimiento de las bases moleculares y genómica, lo cual ha permitido un aumento de la calidad de vida y la superviviencia. Antonio Rosino, responsable de la Unidad de Cáncer de Próstata Hospital Mesa del Castillo de Murcia, explica la utilidad de los distintos test genéticos en el cáncer localizado.

En primer lugar, en habla de los marcadores diagnósticos. "Para decidir si se hace una primera biopsia, el PH y el 4K Score son pruebas séricas, mientras que el PCA3 y el Select MDx, el ExoDX Prostate IntelliScore, son tras masaje". Cuenta, asimismo, que "la FDA para esta indicación solo ha aprobado el PH. Y si miramos el resto de las recomendaciones de las guías los mete a todos en un saco, destacando que hay una evidencia muy baja, por lo que la recomendación es débil. Por otro lado, la americana solo menciona el PCA3, diciendo que la evidencia es baja, del resto ni siquiera habla".

En el caso de que se trate de hacer una segunda biopsia, "hay que tener en cuenta que solo el PCA3 y el Select MDx se desarrollaron específicamente para este escenario. El resto son extrapolaciones, y por tanto, los datos son limitados".

En cuanto a los marcadores pronósticos, comenta que "pueden ofrecer información útil para seleccionar tratamientos en un grupo determinado de pacientes. Pero hay que tener en cuenta que la mayoría de los datos son retrospectivos y basados en series con un número limitado de pacientes. Luego la información, a veces, es demasiado genérica".

Además, agrega, "los datos datos sobre el impacto de su uso en clínica (supervivencia global, supervivencia libre de metástasis…) son muy escasos, y los pocos resultados disponibles son controvertidos". También hay que recordar que "muchos se desarrollan en escenarios clínicos que no son los actuales. No hay datos teniendo en cuenta las nuevas herramientas (RMmp, PET, PSMA, RT de rescate precoz…). Y son caros, en torno a los 3.000 dólares".

Por tanto, concluye, "los marcadores genéticos actuales no están listos para su uso rutinario, aunque pueden ser útiles en pacientes concretos. Posiblemente en el futuro usaremos nuevos marcadores genéticos de forma rutinaria para la toma de decisiones clínicas concretas"

Consejo genético

Finalmente, Ángel Borque, jefe de sección de la Unidad de Próstata del Servicio de Urología del Hospital Miguel Servet, recuerda que "todo cáncer se antecede de una o más mutaciones genéticas, que van a ser de dos tipos. Por un lado, en la línea Germinal. Son heredaras, en todas las células y potencialmente heredable. En sí mismas son las menos frecuentes, y constituyen ese 5-10% de cánceres hereditarios que tenemos en nuestro entorno asistencial".

También hay otro tipo de mutaciones, las somáticas, que en sí mismas son las más frecuentes. "Proceden del daño (tabaco, radiación UV, virus, edad…) en los genes de una célula, y surgen a lo largo de la vida. No se encuentran en todas las células del organismo, y no se transmiten de padres a hijos. Son las responsables del cáncer esporádico", apunta el especialista. Y agrega que "sabemos que el 80% del los cánceres de próstata son esporádicos, que hay un 15% que tiene agregación familiar; pero hay formalmente entre un 5 y 10% que son los llamados hereditarios, es decir, que generación a generación aparece un cáncer de próstata o algo parecido a un cáncer de próstata (de mama, de colon…)". "Ese porcentaje corresponde aproximadamente a unos 3.500 nuevos diagnósticos urológicos que serán potenciales casos de cáncer hereditario. Esto es algo que tenemos que tener muy en la mente", subraya.

Sin embargo, "lo cierto es que nuestras guías han tomado partido ya en este entorno, estableciendo que hay que realizar un estudio germinal a todo cáncer que sea metastásico o bien de alto riesgo que se asocie a un familiar diagnosticado precozmente de cáncer de próstata antes de los 60 años". Y cuando hablamos de varones a riesgo, concluye, "deberíamos hacer un estudio germinal cuando haya varios miembros de la familia diagnosticados antes de los 60 años o un familiar que falleció por cáncer de próstata. También en entornos familiares en los que se conozcan mutaciones en línea germinal de alto riesgo, o antecedentes de familiares con cánceres múltiples".