Con una "alta participación" y el objetivo de actualizar conocimientos para aplicar a la práctica clínica, ha dado comienzo este jueves la 2ª Reunión Nacional del Grupo de Urología Oncológica, organizado por la AEU. Serán dos días de un intenso programa científico, que ha arrancado con una mesa dedicada a compartir experiencias en cáncer renal.

El primer ponente de la misma, Sergio Fernández Pello, especialista del Hospital Universitario Cabueñes (Asturias) cuestiona si sigue siendo una utopía disponer de un nuevo estándar para todos los pacientes con CCR metastásico. Habla, en este sentido, de un "cambio de paradigma" en el abordaje de la patología, refiriéndose a la era de la inmunoterapia. "Iniciada en 2015, desde 2018 ha logrado modificar en varias ocasiones la primera línea de tratamiento. Esto supone que la evidencia basada en terapias diana ha sido ya superada por la combinación de dos anticuerpos monoclonales o de un anticuerpo con un agente TKI".

"La inmunoterapia ha irrumpido como una marea", remarca, "de manera que prácticamente cada año aparece un nuevo estudio de combinación demostrando una efectividad superior sobre el estándar hasta el momento, que era el Sunitinib". En 2018 una primera investigación de Ipilimumab + Nivolumab demostró un "significativo aumento" tanto de la supervivencia libre de progresión como de la supervivencia global. "Tras él, al año siguiente se publican los resultados de otro ensayo con la combinación Atexolizumab + Bevacizumab. En 2020 aparecen dos nuevos estudios que añaden evidencia, también en primera línea, con las combinaciones Axitinib + Pembrolizumab y Avelumab + Axitinib", expone.

"Pero como no parecía suficiente, nuevamente este mismo año se ha realizado otro ensayo, con la combinación Cabozantinib + Nivolumab, que viene a dar otra vez un vuelco al tratamiento de primera línea", agrega el experto. Es decir, "la situación ha pasado de tener una primera línea más o menos clara hace unos pocos años, a estar actualmente en una encrucijada en la que tenemos hasta seis alternativas que combinan inmunoterapia". Por tanto, "la gran variedad de alternativas que tenemos nos hace dudar más y que la situación sea un poco más complicada para poder elegir el tratamiento ideal basándonos en criterios clínicos".

Bajo su punto de vista, "la combinación ideal sería aquella que aplicase para todos los grupos de riesgos, que presentase una superioridad y un beneficio en cuanto a la supervivencia libre de progresión, además de la supervivencia global y la respuesta objetiva del tratamiento. Sería una combinación que no aumentase la toxicidad, que aplicase para todos los pacientes y que presentase un análisis de calidad de vida favorable". Sin embargo, enfatiza que "no existe". "Quizás los tres tratamientos que mejor engloban estas características son aquellos que vienen recomendados por las guías europeas y los criterios en los que se basan para la recomendación son los dos primeros. Estos son el AxiPembro, el CaboNivo y Axitinib + Pembrolizumab".

Continuando en la misma línea, Miguel Álvarez Múgica, del Hospital Valle del Nalón (Asturias) ahonda en el grupo de riesgo favorable y si realmente estas combinaciones que han ido apareciendo en los últimos años se pueden aplicar en este grupo. Así pues, comenta que "la terapia dirigida en el cáncer renal avanzado tiene indicación clara en la mayoría de casos, con eficacia y efectividad demostrada. Hemos visto, asimismo, como esa terapia de combinación mejora los resultados oncológicos en general frente a la monoterapia, con una toxicidad aceptable, si bien en grupos de riesgo favorable a día de hoy no existe esa evidencia de un beneficio de supervivencia global".

Señala también que un dato muy importante en nuestro país para la aplicación de estas terapias combo es que "no existe una financiación, lo que dificulta la administración general de estos tratamientos". A falta de estudios, "otro dato interesante es qué hacer cuando progresan estos pacientes, ya que la secuenciación no está bien definida".

Lo que sí sería relevante, a su juicio, "es que los factores predictivos se pudieran ir incorporando para poder seleccionar pacientes para según qué combinaciones y tratamientos".

Viejas y nuevas terapias

Cambiando de tercio, Rocío Barrabino, especialista del Hospital de Torrecardenas (Almería) interviene con una ponencia sobre el papel actual de la cirugía radical en el CCR metastásico y de la metastasectomía en la era de la inmunoterapia. En primer lugar, señala que hay importantes limitaciones en la literatura. "Hemos visto que hay un bajo nivel de evidencia, y por supuesto, la mayoría de los datos se refieren principalmente al CCRm con células claras. Sí que es relevante saber que, a pesar de que el tratamiento médico cambia continuamente, y que la inmunoterapia es más efectiva que los TKI, la nefrectomia citorreductora juega un importante en el tratamiento de este tipo de pacientes".

Además, cree que "parece que no va a haber problemas quirúrgicos o la cirugía va a ser más compleja después de la inmunoterapia. Y todos los estudios llegan a la misma conclusión: es fundamental la selección de nuestros pacientes. Ya sabemos, y sabíamos también en la era de las terapias dirigidas, que no vamos a realizar la NC en todos los pacientes. Vamos a seleccionar aquellos con un buen ECOG, con un tumor primario o bajo volumen metastásico. Sí que vamos a revisar una NC inicial en pacientes sintomáticos con intención paliativa, y en los pacientes en los que la cirugía suponga una resección completa del tumor".

"Todo apunta a que en pacientes con riesgo pobre intermedio, aquellos con más de un factor de riesgo, es conveniente iniciar directamente el tratamiento sistémico, y posteriormente valorar de forma individualizada si realizamos o no nefrectomia diferida. Y en pacientes de bajo riesgo y algunos seleccionados de riesgo intermedio, nos podríamos plantear la NC seguida de terapia sistémica", agrega.

En cuanto a la metastasectomía, dice que aún no ha sido estudiada mediante ensayos prospectivos, por lo que hay datos muy limitados en la era de la inmunoterapia. Sin embargo, prosigue, "todos todos los ensayos apuntan a un beneficio de la metastasectomía completa en términos de supervivencia global, con excepción de aquellos que estudian metástasis cerebrales y óseas. También señalan que es crucial la selección de pacientes: los que más se van a beneficiar son aquellos con una enfermedad metastásica resecable aislada, con un largo intervalo libre de enfermedad, y por supuesto, con un buen performa en estato".

Por último, Manuel Bosquet, facultativo del Hospital General Universitario de Castellón, defiende la oportunidad emergente que supone contar con una unidad de inmunoterapia asociada a los servicios de urología. Hace hincapié en que "para estar preparados a la hora de tratar a los pacientes con inmunoterapia, lo primero que debemos tener clara la necesidad de disponer de un hospital de día o de una sala habilitada para la administración de estos fármacos, con personal de enfermería formado y cualificado".

"Una vez cerciorados de que tenemos este hospital de día, y siguiendo el algoritmo propuesto por los expertos, debemos pasar por una serie de fases. Primero, la formación de un equipo multidisciplinar es imprescindible. Es necesario que conozcan todo sobre el sistema inmunitario y el cáncer, qué es la inmunoooncologia, diferencias con la quimioterapia y la terapia dirigida, etc. También es imprescindible identificar los síntomas de los eventuales efectos adversos inmunorrelacionados que pueden aparecer, así como establecer vías de comunicación con la unidad para contactar con el facultativo, cómo se van a manejar, y aprender las herramientas adecuadas para hacerlo", añade.

Esto se consigue, en su opinión, "con una formación médica y de enfermería en la terapia CPI; con la asistencia a cursos, congresos, reuniones; debatiendo con otros compañeros casos y compartiendo experiencias; visitando otras unidades de referencia, etc. E igualmente es importante estar actualizados en las guías clínicas sobre el manejo de los efectos adversos".

En cualquier caso, concluye, "los tratamientos inmunoterápicos han venido para quedarse y para ofrecer una medicina actualizada y centrada en el paciente. Por eso es importante que conozcamos estos fármacos, y no nos queda más remedio que estar actualizados y atentos a ellos".