Cuando se trata del abordaje del dolor poco ha cambiado en las consultas: si el paciente tiene riesgo, se le prescribe paracetamol o nolotil; si no, un antiinflamatorio. Por eso, para evidenciar que ya hay muchas más dianas terapéuticas y que para avanzar en el tratamiento del dolor es fundamental tratar el dolor agudo para evitar que se cronifique, el XXVII Congreso Nacional de Medicina General y de Familia ha incluido en su programa científico una sesión sobre las claves para el abordaje del dolor.

"Lamentablemente lo que hay de nuevo es lo viejo", manifiesta Alberto Freire Pérez, médico de familia y miembro del Grupo de Trabajo de Dolor SEMG.

Tomando como punto de partida la definición del dolor de la IASP, "experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño real o potencial", celebra sin embargo que hable de sensaciones. Personalmente, añade, "la que más me gusta es esa que afirma que dolor es todo aquello que el paciente dice que le duele porque incluye los dos conceptos que para mi son esenciales: que el dolor siempre es una experiencia subjetiva y emocional. Empecemos a erradicar la idea de que se puede separar la sensación del dolor".

Como mecanismo de defensa, explica Freire, "cuando sufrimos un daño lo primero que sentimos es la sensación, que nos va a permitir localizar dónde está el dolor para concentrar esfuerzos en alejarnos de él. Después, lo impregnamos de esa emoción, de una experiencia afectiva desagradable, porque solo se recuerda lo que nos emociona. Por último, tenemos la cognición, el aprendizaje, que nos hace fabricar un mecanismo de defensa si esa situación desagradable se vuelve a repetir".

Respecto al dolor agudo, el cual hay que atajar para que no se cronifique, se caracteriza por un inicio repentino, por una duración breve en el tiempo, y por ir en paralelo a la causa que lo produce. "De la misma manera, también hay un estrecho componente temporal, es decir, cuando va desapareciendo también va desapareciendo la sensación que tenemos. Por último tiene una función protectora", explica.

Dentro de la fisiopatología destaca que el dolor agudo es el resultado de un proceso multifactorial con la participación de mecanismos centrales y periféricos. "Normalmente el dolor agudo siempre comienza por una inflamación periférica. Se produce una amplificación de la sensación que produce la propia lección", señala.

El primer paso: medirlo

Una vez definido, subraya que hay que medirlo "para averiguar de dónde partimos, lo cual va a condicionar la elección del tratamiento; y nos va a decir a dónde llevamos, porque es esencial saber los resultados terapéuticos". Lo medimos a través de escalas de medición. La mía es una escala visual unidimensional que lo clasifica en leve, moderado, intenso, severo", agrega.

Así, "basándonos en esa escala nos vamos a centrar en lo que más vemos en las consultas de AP, que es el dolor moderado. Habitualmente utilizamos opioides débiles y antiinflamatorios, es decir, fármacos del primer escalón que se pueden combinar. Con lo cual, conseguimos actuar por varias vías".

Recuerda también que la mayor parte del dolor es de naturaleza multifactoral tanto por su fisiología como por su fisiopatología, de manera que las ventajas de las asociaciones fijas de fármacos es que "con dosis inferiores se mejora la tolerancia y se produce una sinergia de potenciación aparte de una terapia multimodal que ataca el dolor por las distintas sustancias que son responsables del mismo."

Falta una cuarta premisa en todo esto, "lo que no se mejora se degrada siempre", advierte. "El dolor crónico es un fracaso en el tratamiento del dolor agudo. Si no tratamos bien el dolor agudo, se perpetúa y se convierte en dolor crónico", insiste. Esto, a su juicio, se refleja muy bien en lo que los pacientes con dolor crónico no oncológico piensan de sus médicos de cabecera. "Un 10% dicen que su médico no usa escalas de dolor, por lo tanto, si no medimos, no podemos cuantificarlo ni señalar un tratamiento. 1/3 piensa que su médico no sabe controlar el dolor, mientras que 1/4 relata que su médico rara vez le da importancia al dolor, y el 29%, que no está recibiendo un tratamiento adecuado".

En suma, concluye, "debemos sacar el pensamiento de que `no será para tanto´ o `de dolor no se muere´".