__El cáncer de próstata es el cuarto tumor más frecuente en el mundo y el segundo en el hombre, estimándose que 1 de cada 6 varones desarrollará cáncer de próstata a lo largo de su vida. Solo en el año 2018 fueron diagnosticadas más de 1.276.000 personas en el mundo. Ese mismo año fallecieron en España 6.061 hombres a causa de esta enfermedad y se estima que en 2020 hubo más de 31.700 nuevos casos entre los españoles, siendo el cáncer más frecuente entre los varones según la AECC. La mayor probabilidad de sobrevivir a este tipo de cáncer deriva de su detección precoz, ya que cuando se identifica en las primeras fases y es tratado por equipos médicos expertos, aumentan las posibilidades de curación.

La edad es un factor de riesgo ya que más del 75% de los casos se diagnostican en mayores de 65 años. No está claro que las dietas ricas en grasas y carnes rojas favorezcan el cáncer de próstata pero si el hábito de fumar, el contacto con metales pesados como el cadmio, la escasa exposición al sol, el exceso de peso y una vida sedentaria. Si no existen antecedentes personales ni familiares que supongan un mayor riesgo de desarrollar cáncer de próstata es recomendable a partir de los 50 años realizar un chequeo, a partir de los 45 si hubiera antecedentes familiares o a partir de los 40 años si se presenta una mutación del gen BRCA1.

En la población con muy bajo nivel de PSA en sangre, se podrán espaciar las determinaciones de control o incluso omitir nuevos controles. Una de las principales características de este cáncer es que no produce síntomas, sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad donde el diagnóstico precoz es fundamental para lograr la curación del paciente. Por ello, la consulta al especialista debe convertirse en la norma, puesto que los controles habituales permiten que más del 90% de los cánceres de próstata se detecten a tiempo. En fases más avanzadas, los síntomas pueden ser: Incapacidad para orinar o dificultad para comenzar a hacerlo, necesidad frecuente o urgente de orinar, dificultad para vaciar la vejiga por completo, sangre en la orina o el semen, dolor continuo en la región lumbar, la pelvis o los muslos, pérdida de apetito y de peso.

Diagnóstico

Las técnicas para identificar el cáncer de próstata son diversas:

- Tacto rectal: permite al especialista identificar una induración sospechosa de cáncer y, además, define las características de la próstata.

- PSA total y libre (ratio): es un marcador para el diagnóstico de cáncer de próstata que se obtiene a través de un análisis de sangre. Globalmente, cuando presenta valores por encima de 4 ng/dl (se debe valorar también la edad), o una ratio inferior al 10 %, es necesario ampliar el estudio con otras pruebas para clarificar el diagnóstico. Un aumento del PSA puede ser debido a una próstata de gran tamaño o a inflamación o infección de la misma.

- Ecografía transrectal: como herramienta diagnóstica aislada tiene un valor muy limitado en el diagnóstico precoz del cáncer de próstata localizado.

- Marcadores moleculares obtenidos con una biopsia de próstata: suele realizarse como complemento si se observa una elevación en la concentración del PSA, un tacto rectal sospechoso o ambos.

- Resonancia Magnética asociada a la biopsia por fusión: Es la prueba más fiable que existe para el diagnóstico preciso del cáncer de próstata. Permite localizar zonas sospechosas de tumor en la glándula prostática con una alta tasa de acierto.

Tratamiento

Una vez que se ha confirmado el diagnóstico del cáncer de próstata y se han realizado las pruebas necesarias para conocer en qué fase está la enfermedad, se debe determinar cuál es el tratamiento más adecuado. Este debe adaptarse a las características individuales de cada paciente, y estará determinado por el tumor, su grado y estadio, edad, expectativa de vida, situación clínica y preferencias del paciente.

Las alternativas van desde la vigilancia activa que suele ofrecerse a pacientes mayores de 70-75 años o aquellos que presenten un tumor de bajo riesgo, a los distintos tipos de tratamientos, unos con fines curativos (como la cirugía y la radioterapia) y otros con fines paliativos (con el objetivo de aumentar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes, como la hormonoterapia), alternativas que el médico analizará junto con el paciente para decidir lo mejor en cada caso.

Prostatectomía radical con el sistema robótico Da Vinci

La prostatectomía radical consiste en la extirpación de la próstata y las vesículas seminales preservando las estructuras ligamentosas, musculares, vasculares y nerviosas para que el paciente pueda conservar su continencia y su potencia sexual tras la realización de la intervención. Esto se puede lograr de una forma más precisa y segura gracias al abordaje robótico que es actualmente la técnica quirúrgica más segura y menos invasiva.

Con el sistema robótico Da Vinci la extirpación de la próstata se realiza a través de 4 pequeñas incisiones abdominales (5-10 mm) por las que se introducen una cámara y los brazos articulados del robot necesarios para la intervención. El sistema robótico da Vinci permite al cirujano realizar la intervención sentado a los mandos de una consola desde donde dirige los brazos articulados del robot. Estos brazos tienen una capacidad de giro mayor que la mano humana lo que consigue una libertad total de movimientos y una cirugía más precisa. Con esta técnica se beneficia el paciente, pero también el cirujano, con una cirugía más precisa y más relajada, con menor tensión y esfuerzo muscular.

Ventajas de la prostatectomía radical robótica:

• Disminución del dolor postoperatorio y de las necesidades de analgesia.
• El riesgo de sangrado tanto intraoperatorio como postoperatorio son mínimos con una tasa de transfusiones prácticamente inexistente.
• El sistema robótico aporta una excelente visión en 3 dimensiones y con un aumento de hasta 10 veces. Esta mejor visión asegura una cirugía de gran precisión.
• Disminución del riesgo de complicaciones quirúrgicas y postoperatorias (fundamentalmente la incontinencia y la potencia sexual).
• Menor riesgo de infección de la herida quirúrgica ya que se realizan pequeñas incisiones.
• Disminución del tiempo de hospitalización a 48 horas.
• Recuperación más rápida de los pacientes pudiendo incorporarse antes a sus actividades cotidianas.

Después de 15 años de experiencia con cirugía robótica en varias patologías urológicas (cáncer de vejiga, de riñón, testículo y otras patologías benignas), el cáncer de próstata es uno de los más beneficiados por esta técnica. La correcta identificación de la zona esfinteriana y de las bandeletas neurovasculares permite unos excelentes resultados en la continencia y función sexual postoperatoria, con igual curación del tumor.

Este sistema se puede utilizar en todos los estadios en que está indicada la cirugía en cáncer de próstata; sea una fase más inicial o más avanzada o que además requiera de una linfadenectomía asociada (extirpación de los ganglios pélvicos). Incluso en los casos de enfermedad más avanzada, y con mayor volumen de enfermedad, esta tecnología facilita enormemente la cirugía. Se dan otras situaciones más complejas, como la cirugía de próstata después de fracasar a la radioterapia, donde el estado de los tejidos dificulta la técnica quirúrgica. La cirugía con el sistema robótico da Vinci también ha demostrado mejores resultados en todos los aspectos. Recientemente hemos publicado un estudio multicéntrico europeo demostrando las ventajas de la robótica versus las demás técnicas en esta situación compleja.

En el campo de cáncer de próstata, se está evolucionando en los marcadores predictivos a distintos niveles, en el diagnóstico (PET PSMA, nanopartículas, etc.) y también en la aplicación de la inteligencia artificial (IA) en el diagnóstico y manejo terapéutico. Ya es una realidad la interpretación de la anatomía patológica o de la imagen de la resonancia magnética nuclear por IA. Un ordenador interpreta las imágenes después de haberle "enseñado" lo que representa cada una de ellas; la certeza es muy importante y además "no se cansa". La aparición de nuevos tratamientos hormonales, está obteniendo mejor respuesta al tratamiento en enfermedad metastásica y aumentando la supervivencia. El futuro ya está aquí y los cambios se están produciendo rápidamente en el diagnóstico y manejo del paciente oncológico. Los especialistas en este campo tan apasionante de la oncología debemos adaptarnos y "coger el tren", para ofrecer, en todos los aspectos, lo mejor para nuestros pacientes.

Autor: Dr. Joan Palou Redorta (Director del Servicio de Urología, Profesor de la Universidad Autónoma de Barcelona, Director de la Escuela Europea de Urología Fundació Puigvert, Barcelona).