Si algo se puede sacar de un año duro e intenso como el de la pandemia son lecciones. Así que, para compartir lo aprendido y lo que queda por aprender, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha organizado en el marco del II Congreso Nacional Covid-19 la mesa multidisciplinar `Lecciones de un año de pandemia´, con la participación de varios especialistas.

En este sentido, el Registro SEMI-COVID recopila un análisis profundo y extenso de la pandemia en los servicios de medicina interna españoles. Como explica José Manuel Casas Rojo, internista del Hospital Universitario Infanta Cristina de Madrid, "gracias a la colaboración de más 700 investigadores de los servicios de medicina interna de mas de 140 hospitales de toda España, actualmente este es el mayor registro de pacientes hospitalizados por covid-19 en nuestro país y uno de los mayores del mundo".

En la anterior edición de este congreso, celebrada en noviembre, "tuvimos la oportunidad de comunicar los resultados el primer artículo sobre los datos del registro, que recopiló la información de los primeros 15.000 pacientes". Actualmente ya se han recogido datos de más de 22.000, de ellos 4.000 durante la segunda y tercera ola. Por tanto, apunta, "es un registro que sigue activo y que nos permitirá seguir avanzando en generar evidencia científica".

Resumiendo algunos de los datos más relevantes recopilados en las hasta ahora en 15 publicaciones que han salido del registro, Casas cuenta que "La edad y la comorbilidad (HTA, EPOC y otras) se asocian a mayor mortalidad", y que "la hiperglucemia es de mal pronóstico, tanto en diabéticos como en no diabéticos".

Asimismo, estudios de esta base de datos han confirmado "que el efecto protector del sexo mujer predomina sobre la dependencia severa, que en los pacientes muy mayores predomina el efecto de la dependencia sobre la comorbilidad, que lo los sanitarios no tienen peor pronóstico que otros pacientes de similar edad y que se puede predecir la mala evolución con variables sencillas de obtener en urgencias".

Igualmente, uno de las investigaciones más recientes, de hecho, aún está en proceso de publicación, parece avanzar que "la mortalidad en la segunda y tercera olas es menor que en las primeras, sobre todo en pacientes de edad avanzadas".

En el caso concreto de la relación entre la enfermedad cardiovascular y el covid-19, Enrique Rodilla Sala, especialista del Hospital Universitario de Sagunto, expone los datos del Subestudio HTA, uno de los 15 que incluye el

Registro SEMI - Covid19. En él pudieron incluir a más de 12.000 pacientes que cumplían los criterios. Como en otros estudios, "evidencia que tanto la edad, como la hipertensión, como el índice de Charlson, fueron muy significativos a nivel univariado", revela.

Así, agrega, "vemos que los pacientes hipertensos siempre están con una mayor mortalidad que los pacientes normotensos. Cuando hacemos el ajuste multivariante observamos que todos los pacientes hipertensos e independientemente del tratamiento que llevaran, presentaron mayor mortalidad que los pacientes normotensos, pero ajustando el tratamiento intrahopitalario, tanto IECAs como ARA2 se podían considerar factores protectores".

Por lo tanto, "podemos concluir que ni la HTA, ni el uso de IECAs ni de ARA2, se asocian a una mayor susceptibilidad a la covid-19. Sin embargo, sí que parece que el diagnóstico de HTA previa al ingreso puede aumentar la mortalidad en pacientes ingresados por coronavirus".

Además, el tratamiento antihipertensivo previo con IECAs/ARA2 no aumentó la mortalidad global en pacientes covid-19 comparados con otros antihipertensivos, al contrario, "podría representar un factor predictivo protector", indica Rodilla. Asimismo, "la rigidez arterial podría representar un factor pronóstico independiente de muerte por todas las causas en pacientes covid-19".

Por otro lado, remarca que "es importante el control de las cifras de presión arterial al ingreso, pues influyen igualmente en la mortalidad global de pacientes ingresados por covid-19. Así pues, la pandemia ha empeorado el pronóstico de pacientes covid-19 afectados de cardiopatía isquemia o ACV".

El covid-19 como sindemia

Cambiando de tercio, José Carlos Arévalo, internista del Hospital de Zafra, explica por qué esta pandemia puede considerarse una sindemia, es decir, "un término que revela interacciones biológicas y sociales que son importantes para el pronóstico, el tratamiento y la política de salud". En ese sentido, Horton publicaba el año pasado que, en relación al covid-19, existirían dos de enfermedades: aquella que provoca el virus SARS-CoV2 y

una serie de patologías no transmisibles que actuarían como moduladores de su pronóstico.

Desde la aparición de la pandemia, manifiesta, "sabemos que el virus se distribuye en el organismo asociándose con los receptores AC1 y DPP4 y que estos se distribuyen de forma ubicua a lo largo del organismo. Ya se empezó a pensar que enfermedades asociadas a estos organismo probablemente reaccionaban en un peor pronóstico cuando eran infectados por SARS-CoV2. De hecho, empezaron a surgir metananálisis que decían que enfermedades como la hipertensión, las respiratorias, cardiovasculares o la diabetes se asociaban a un peor pronóstico". Además, "hemos ido viendo cómo otras enfermedades ya no tan relacionadas con esos receptores, como la obesidad o las enfermedades reumáticas, también han impregnado de un peor pacientes cuando se infectaban por SARS-COV2".

Pero también es verdad, admite, "que en este pronóstico la edad juega un papel fundamental, sobre todo en relación a la mortalidad. Y sabemos que los pacientes mayores son los que van acumulando mayor carga de enfermedad. Por tanto, los pacientes, sobre todos los mayores, pueden agrupar varias enfermedades en un mismo individuo".

Estas enfermedades no tienen por qué ser las mismas siempre, concreta, "aunque es cierto que algunas patologías se acompañan con más frecuencia que otras, que un contexto de sindemia estas enfermedades interacciones con la respuesta de cada individuo a la infección, y que sin embargo, la influencia sobre el pronóstico de estas comorbilidades se ha evaluado de forma aislada".

Con el registro, "lo que hemos pretendido hacer es recoger todas esas variables y agruparlas en 13, categorizándolas en función de las patologías que tenían los pacientes y analizándolas en su conjunto sin que pierdan su identidad", comenta Arévalo.

Por eso se han hecho dos preguntas: ¿existen realmente algunas comorbilidades más determinantes que otras en un paciente que tiene varias de ellas?; ¿interacionan positiva o negativamente unas comorbilidades con otras a la hora de influir sobre el pronóstico, midiendo el pronóstico como mortalidad total o ingresos en UCI?

Para responder a la primera, "hemos utilizado un algoritmo que se llama Random Forest, y en la segunda, la generación de Cluster para modelos gaussianos mixtos, que son los que mejor se adaptan a fenómenos biológicos".

Las conclusiones de ambos análisis determinan que en pacientes hospitalizados con covid-19 y multimorbilidad, existen patologías que son más determinantes que otras de cara a la evolución y a las potenciales complicaciones que puedan surgir durante la hospitalización. Asimismo, "la combinación de determinadas patologías en un mismo paciente (más que su presencia como hecho aislado), es la que determina en mayor medida un mejor o peor pronóstico".

Y en cualquier caso, que es difícil separar la presencia de estas comorbilidades de la edad de los pacientes a la hora de determinar su pronóstico. "Sabemos mucho, pero lo que fundamentalmente sabemos es que en este caso más vale la prevención de la enfermedad que la cura".

Impacto sobre la docencia

Finalmente, Jesús Millán, jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, reflexiona sobre si el covid-19 va a tener impacto sobre la docencia. "Lo que hemos aprendido de la crisis del coronavirus es que tenemos que considerar a partir de nuestra experiencia, algunos aspectos muy importantes para la docencia", subraya.

"La incertidumbre clínica, que ha sido la norma; el manejo inmediato de los pacientes, la posibilidad de la urgencia en el tratamiento y el diagnóstico. Hemos descubierto lo que significa ser médico, esa visión global de la medicina, y lo tenemos que considerar en el futuro de cara a la formación de nuestros profesionales. Al igual que lo difícil que es el trabajo en equipo y la importancia de todos. Y se han hecho presentes los valores de la profesión, e indudablemente los tenemos que inculcar a quienes nos van a seguir".

Por lo tanto, en el futuro, el proceso educativo será distinto, "porque seremos distintos los docentes y los discentes. Nuestra experiencia, el uso que hagamos de ella, nos va a inculcar otra forma de enseñar medicina y de ejercerla", opina Millán. "Y es verdad que muchos médicos sueñan con ser especialistas, pero lo que nos ha demostrado el covid-19 es que ante una enfermedad sistémica, solo necesitamos médicos. Por lo tanto, la enseñanza en el entorno clínico sigue siendo imprescindible para familiarizarse con la clínica, con la medicina real y reconocer su propia vocación y el sentido de la propia profesión".

En su opinión, quizá la clave de todo esto esté en la experiencia de la virtualidad y todas esas herramientas que facilita. "Ha sido una experiencia obligada, veloz, frustrante en numerosos ocasiones, pero provocadora por suponer un reto. De modo que la experiencia ha sido buena, pero claramente incompleta".

En definitiva, la conclusión es que "algo hemos aprendido con respeto a la educación médica. Que hay soluciones distintas, que los escenarios educativos pueden ser diversos, que no podemos excluir escenarios convencionales y que es posible, aunque difícil, el contacto remoto entre docentes y disientes".

De la misma forma, cree que hay pistas para la transición. "La hemos de hacer entre todos, sin convertir automáticamente una enseñanza tradicional en virtual, consiguiendo que el alumno adquiera su propio compromiso, e identificando a aquellos que son más vulnerables. Hay que seguir viendo la cara al estudiante, no convertirnos en médicos virtuales".

Porque en nuestra labor como profesionales o como persona, remata, "hay papeles que son susceptibles de la virtualización, pero otros requieren el ejercicio presencial. Esto lo tenemos que transmitir a nuestros alumnos. Y es imprescindible incorporar a la educación médica este papel de profesional con esfuerzo, con ejemplo, con esperanza, y asumiendo retos".