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Hasta un 50% de los pacientes con covid-19 grave pueden tener secuelas pulmonares a los seis meses de la fase aguda

Bajo el título `Covid-19, más allá de la fase aguda´, expertos de distinto nivel asistencial explican cómo manejar la enfermedad persistente

13/04/2021

Tras la fase aguda, un alto porcentaje de infectados por el coronavirus siguen presentando síntomas. De hecho, el covid-19 persistente es muy prevalente, pero además es una enfermedad que despierta especial incertidumbre, porque se trata de síntomas a largo plazo de una patología que solo tiene un año de historia. ...

Tras la fase aguda, un alto porcentaje de infectados por el coronavirus siguen presentando síntomas. De hecho, el covid-19 persistente es muy prevalente, pero además es una enfermedad que despierta especial incertidumbre, porque se trata de síntomas a largo plazo de una patología que solo tiene un año de historia. Sobre cómo afrontarla, tanto en Atención Primaria como desde la neumología, han debatido tres expertos durante una sesión del II Congreso Covid.

Antes de entrar en materia, Lorenzo Armenteros de Olmo, médico de familia del Centro de Salud Islas Canarias de Lugo, subraya que de los 3.255.324 pacientes con covid-19 en España, casi 3 millones han sido atendidos desde la Atención Primaria, "lo que demuestra la dimensión que este nivel asistencial ha tenido en el manejo de la enfermedad y sigue teniendo".

Respecto al covid-19 agudo, el especialista explica que se denomina así cuando los signos y síntomas se extienden hasta cuatro semanas después del contagio, unas secuelas denominadas frecuentemente post-covid. "Existe el antecedente de una afectación grave por la covid-19 en su fase aguda, que, frecuentemente, ha requerido ingreso hospitalario, incluso en unidades de críticos, y que presentan síntomas derivados de secuelas posteriores al daño estructural de las complicaciones sufridas".

Más duradero es el covid persistente, que abarca a pacientes con antecedentes de afectación generalmente leve o moderada en la fase aguda de la enfermedad, pero que pasadas 4 e incluso 12 semanas, siguen presentando sintomatología muy variada, frecuentemente fluctuante e incapacitante, y que no se explica por una enfermedad subyacente alternativa. La SEMG, en una búsqueda de su definición, "determinó que es un complejo sintomático multiorgánico que afecta a aquellos pacientes que han padecido covid-19 (con diagnóstico confirmado o sin él) y que permanecen con sintomatología tras la considerada fase aguda de la enfermedad, persistiendo los mismos en el tiempo".

Además, lleva una serie de conceptos básicos asociados a su definición. "Los síntomas persisten más allá de las 4-12 semanas tras el contagio, el diagnóstico por PDIA (prueba diagnóstica de infección activa) en la fase aguda de la covid-19, puede existir o no, ya que en muchos casos no se tuvo acceso a las pruebas y diagnóstico fue clínico eminentemente", revela.

De la misma forma, añade, "presentación ocurre independientemente de la gravedad de la fase aguda, pues su sintomatología no es fruto de las secuelas de la enfermedad aguda; no existe un periodo de curación de la fase aguda, por lo tanto no se puede hablar de un post-covid; afecta sin distinción de edades o sexos, pero con predominio en la mediana edad y las mujeres".

Por otro lado, frecuentemente los síntomas fluctúan, y el curso clínico es generalmente en forma de brotes, aunque no hay una explicación de esta sintomatología. "Hemos encontrado más de 200 síntomas diferentes que afectan a múltiples órganos: coagulación, dermatológicos, digestivos, neurológicos, oftalmológicos, etc. Y esto no solamente lo hemos encontrado nosotros en el estudio que hemos realizado en colaboración con colectivos de pacientes, sino que lo indican también estudios internacionales".

Como conclusiones de los resultados, afirma Armenteros, "podríamos decir que los afectados de la primera ola no tuvieron acceso en muchos casos al diagnóstico adecuado, ni a un tratamiento específico, y que la afectación prevalece en el tiempo. Así, la prevalencia estimada de esta enfermedad es de al menos del 15% está en crecimiento. Además, tiene gran repercusión laboral, familiar y social".

Partiendo del conocimiento de la enfermedad, proponen un modelo asistencial vertebrado en torno a la Atención Primaria, con toma de decisiones compartidas con el paciente y con un equipo multi e interdisciplinar, basado en el concepto de consulta compartida. Este modelo se justifica porque una gran mayorías de estos pacientes no recibieron atención hospitalaria en su proceso agudo, sino que fueron diagnosticados a través de pruebas positivas o por clínica compatible desde este nivel de AP y también se realizó y realiza su seguimiento holístico en AP.

Asimismo, "la Atención Primaria por su accesibilidad, conocimiento del paciente, no solo en su variante de salud, sino también en la variante psicosocial, es el nivel más adecuado para desarrollar esta papel en este nivel asistencial".

Consulta colaborativa

Por eso, se plantea un modelo de consulta colaborativo, descartando el modelo clásico de derivación del paciente en diferido y la pérdida de contacto y seguimiento. De este modo, "cuando al hablar de asistencia compartida, se refieren a consultas, interconsultas (con o sin la presencia del paciente), asesoría, valoración de pruebas y estudios complementarios, así como cualquier otro modo de interacción entre ambos niveles que podamos desarrollar en el futuro, comunicados a través de las TICs y plataformas de comunicación entre niveles asistenciales".

Su colega, Pilar Rodríguez, especialista del Hospital Universitario Lucus Augusti, de Lugo, y miembro del Grupo de Trabajo Covid Persistente de la SEMG aprovecha el foro para presentar brevemente la Guía Clínica para la Atención al Paciente Long Covid Persistente, elaborada como proyecto colaborativo entre el colectivo de afectados Long Covid Acts y cerca de 30 sociedades científicas.

En ella se propugna el abordaje multiprofesional y multi e interdisciplinar de esta patología, donde lo principal es la asistencia compartida. Es necesario, en su opinión, "realizar un acompañamiento longitudinal, familiar y comunitario de estos pacientes, y realizar un enfoque holístico. Los profesionales necesitamos herramientas que nos ayuden a la toma de decisiones, especialmente en patologías como esta y en situaciones como la que vivimos donde hay tan poca evidencia disponible".

Por eso, incide, "esta guía va a ser un documento dinámico, con actualizaciones periódicas y se aplica a pacientes de cualquier edad y sexo".

Secuelas y síntomas persistentes a nivel respiratorio

Cambiando de tercio, Oriol Sibila, neumólogo del Hospital Clínic de Barcelona, comparte su experiencia en el manejo de la secuelas y síntomas persistentes a nivel respiratorio. En su centro, como en muchos hospitales españoles, "hemos vivido esta enfermedad de forma muy intensa, com una primera ola que nos sobrepasó y una segunda y tercera que están pudiendo con nuestra resistencia porque no acaban nunca. Hemos tenido hospitalizados casi 5.000 pacientes".

De ellos, un 20-50% de los que tienen antecedentes de covid grave pueden tener secuelas pulmonares a los seis meses del episodio agudo, por eso, a partir de las tres complicaciones pulmonares más recurrentes, es decir, la neumonía grave, organizada y TEP y siguiendo el consejo de la Separ, "creamos tres consultas monográficas: una de seguimiento covid para aquellos pacientes que han tenido neumonía grave, otra para los que han sufrido afectación intersticial después de la fase aguda, y una tercera para los pacientes con problemas vasculares tras la fase aguda."

Con el algoritmo correspondiente, y a día 1 de de marzo, expone, "hemos visitado más de 250 pacientes en la consulta de neumonía organizada, 80 en la de TEP, y más de 500 en la de neumonía grave".

Y los hallazgos se corresponden con la bibliografía publicada. Así, un 61% de los pacientes persisten con síntomas, siendo la disnea y la astenia los más frecuentes. A nivel de función pulmonar, a los 3 meses, "hemos visto que un 25% de los pacientes la tienen menor del 80% y el 24 tienen la capacidad vital también alterada, pero sobre sobre todo, más del 50% tienen una DLCO disminuida. Vemos que el tabaquismo y las comorbilidades (hipertensión, diabetes y epoc), se relacionan con la alteración de la DLCO. No sabemos el porqué y lo estamos estudiando".

En definitiva, concluye, "el seguimiento clínico protocolizado es clave para entender las secuelas de la covid-19, y en este sentido, los cuestionarios de síntomas, pruebas de función pulmonar y pruebas de imagen son las exploraciones clave para realizar el seguimiento". Sin embargo, "a día de hoy, tenemos ausencia de evidencia de tratamientos tanto para prevenir las secuelas como para tratarlas".

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