Este jueves la AEU ha impartido la segunda jornada de su I Reunión Nacional Virtual del Grupo de Trasplante, en la que el trasplante renal complejo ha sido el foco de unas de las mesas redondas. El tercer y cuarto trasplante, las malformaciones urinarias y el uso de mallas son tres temas complejos, pero a los que cada vez los especialistas se tienen que enfrentar con más frecuencia, desafiando su dificultad técnica y en la mayoría de las ocasiones que no existan pautas generalizadas para el manejo de este tipo de pacientes

Más de un 25% de los pacientes con ERCT entrarán en la lista de espera quirúrgica de trasplante, y de estos se ha estimado que hasta un 15% van a requerir retrasplante a lo largo del tiempo. Por tanto, son pacientes de riesgo, tanto por la policirugía como por el riesgo de rechazo inmunológico.

Lluís Cecchini, responsable del Servicio de Urología del Hospital del Mar, define el tercer trasplante y sus sucesivos como un reto quirúrgico, porque "repetir un trasplante renal en un campo ya intervenido o cercano a él es más complicado y la disponibilidad y el acceso a los vasos donde queremos hacer el trasplante es mas limitado".

Eso también conlleva una mayor tasa de complicaciones tanto de sangrado, como de trombosis o lesiones de órganos vecinos.

Pero a pesar de es, los pacientes que van necesitando terceros trasplantes o sucesivos siguen aumentando, porque suelen ser pacientes jóvenes, más sensibilizados, que han empezado su patología en la infancia y en la adolescencia.

"Cada vez que vamos añadiendo riñones la tasa de pérdida precoz del injerto va siendo más alta (9,2% vs 3,2%), aunque la supervivencia sigue siendo superior a mantener a estos pacientes en lista de espera", explica Cecchini.

Dónde poner los riñones es la otra pregunta que plante el experto, porque en los terceros y cuartos trasplantes las fosas ilíacas ya están ocupadas o intervenidas y hay que plantearse el abordaje ortotópico. "Cuando pensamos en la fosa ilíaca yo prefiero siempre la FID porque tiene mayor recorrido venoso donde anastomosar, y mover el riñón en función de la cicatriz previa. Y en caso de tratarse de un injerto izquierdo nos permite dejar la vía en posición anterior".

En el caso de que haya que ir a la fosa ilíaca izquierda, agrega, "sabemos que el acceso es más estrecho y en los riñones derechos nos permite dejar la vía en posición anterior por si hay algún problema posterior".

Imprescindible también hablar del trasplante ortotópico, un recurso que según el urólogo "vale la pena conocer" en las situaciones en las que la fosa ilíaca está afectada por los diversos trasplantes o porque los vasos están muy lesionados.

"Sí que tenemos unas condiciones previas para poder realizarlo, disponer de un riñón izquierdo nativo presente, que el uréter sea permeable, que la arteria esplémica no esté calcificada, que podamos hacer una anastomosis correcta y que la vena renal izquierda sea normal", matiza.

El trasplante ortotópico se ejecuta mediante un acceso por lumbotomía izquierda y hacemos una nefrectomía preservando la mayor longitud posible tanto de la vena renal como de la vía urinaria.

Por todo ello, concluye el especialista, "los terceros y cuartos trasplantes renales son un reto quirúrgico".

Malformaciones urinarias

En la segunda parte el tema lo centra el manejo de los pacientes con malformaciones urinarias y sobre el uso del órgano con este tipo de malformaciones. Hay que tener en cuenta que la supervivencia del injerto en casos de malformaciones del tracto urinario es menor, una media de 70% a cinco años.

Por otro lado, la cada vez mayor escasez de órganos para trasplantar crea la necesidad de usar injertos con alteraciones, en este caso, urológicas.

En este contexto, Lluís Peri, especialista en urología del Hospital Clinic, cuenta que "todos hemos nos hemos encontrado con pacientes con alteraciones en su anatomía, y no sabíamos si realmente podíamos o no realizarles el trasplante".

Sin embargo, explica también que hay muy pocas evidencias que tengan potencia, pero los pacientes que tienen alteraciones de la vía urinaria no son pacientes convencionales. "Suelen empezar la diálisis a los 33 años y si miramos la supervivencia, es menor en los pacientes que tienen alteraciones en la vía urinaria. El motivo es que no tienen tanto riesgo cardiovascular, pues los pacientes son más jóvenes. Aún así, cada patología tiene sus propias características".

Sobre la evolución de los pacientes trasplantados que tienen alteraciones en la vía urinaria, Peri señala que alargo término, la supervivencia es la misma en pacientes pediátricos y jóvenes con malformaciones en la vía urinaria que son trasplantados, es decir, buena. "Lo que sí que se ve es que tienen más infecciones de orina y el riesgo de perder el riñón es más alto por la infección de orina", apunta.

En otra serie reciente que compara grupos de pacientes con alteraciones urológicas y pacientes con insuficiencia renal de causas no neurológicas, "lo que se ve es que son factores protectores de la función renal el género femenino y las causas no urológicas. Predispone a tener una peor función renal tras el trasplante, pero no supervivencia".

Entonces, remata, la supervivencia esperada de un trasplante en adultos cuando hay una malformación del tracto urinario inferior a 5 años es del 87,6%, a 10 del 77,3% y a 15 años, del 60,6%. "No son malos resultados, estos pacientes no van mal".

Uso de mallas en el trasplante renal

La última parte de la ponencia la ocupa el uso de mallas en trasplante renal. Se ha visto que la incidencia de hernias laparotómicas o incisionales en pacientes con trasplante renal es relativamente baja (hasta un 7%). La existencia de este tipo de alteraciones están condicionadas por las características de los pacientes, por la inmunosupresión que llevan, el uso de corticoides, etc. Pero sí es cierto que este tipo de hernias incisionales alteran notablemente la calidad de vida de estos pacientes.

Así pues, como detalla Dario Vázquez-Martull, urólogo del Complejo Universitario A Coruña, "el uso de mallas en el tratamiento de las hernias incisionales es una cirugía técnicamente compleja". La incidencia global puede llegar hasta 20%, y la recurrencia en el tratamiento de las hernias incisionales sin el uso de mallas llega hasta valores del 63%, que disminuyen drásticamente si usamos una malla para el tratamiento de estas complicaciones, hasta un 10%.

En cuanto a los los factores predisponentes presentes en los pacientes para la formación de una hernia incisional, expone, "los estudios coinciden fundamentalmente en aspectos relacionados con la edad, IMC superior a 30, presencia de alcoholismo o estado nutricional subóptimo".

Por tal motivo, "debemos de estar atentos ante eventuales factores de riesgo de nuestro pacientes a trasplante renal, aunque sabemos que el uso de mallas es un procedimiento seguro ante una hernia incisional en pacientes trasplantados".

Eso sí, "debemos adecuar el campo quirúrgico a las condiciones del injerto y receptor. Esto va encaminado a evitar el riesgo de un potencial del síndrome compartimental en el postoperatorio y también hay que tener siempre cuidado con las maniobras de cierre, favoreciendo el cierre por planos y vigilando que no quede el injerto demasiado comprimido en un espacio reducido".

En definitiva, concluye Vázquez-Martull, por las publicaciones existentes "no está claramente definido el uso preventivo de mallas, pero sí se ha visto que no incrementan las complicaciones postoperatorias".