La estenosis uretral ha sido el tema central de la primera jornada de la I Reunión Nacional Virtual GUA-CRUI de la Asociación Española de Urología, aunque, cambiando un poco de tercio, Jessica Delong, profesora asociada de Urología en el Eastern Virginia Medical School (Norfolk, Estados Unidos), ha profundizado sobre cómo afecta a las mujeres.

Con el objetivo de describir la incidencia y la etología de la obstrucción del tracto de salida, pero sobre todo, de hablar de diversos aspectos de la estrechez uretral femenina como los síntomas, la evaluación, y sus tratamientos y sus resultados actuales, la especialista empieza haciendo referencia a la micción, determinante para saber si la obstrucción es funcional o anatómica. "En la micción normal, durante el llenado vesical aumenta la presión intra ureteral, el esfínter y suelo pélvico se relajan y el detrusor se contrae".

En cambio, la obstrucción y la disfunción miccional causan la interrupción de este proceso normal. "Y la obstrucción del tracto de salida no está bien definido ni entendido y eso es lo que lo distingue de los varones. En los estudios de urodonamia tenemos un Qmax menor de 12 y una Pdet de entre 20 y 25 y el componente de video es muy importante. Lo usamos en término general para obstrucción con una disminución de flujo y/o un residuo elevado y presión alta de detrusor", expone.

Tampoco la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) tiene un nomograma para describir la obstrucción en mujeres, entonces es un área de investigación "muy importante". Del mismo modo, la uróloga cuenta que la incidencia es baja, abarcando entre el 2,7 y el 8% de mujeres con síntomas urinarios. "Las mujeres se presentan habitualmente con síntomas de frecuencia, urgencia e infección, por eso, con estos síntomas tan comunes, está sub-diagnosticada", agrega.

Además, detalla que la evaluación incluye siempre anamnesis y examen físico, análisis de orina, flujometría, medición de residuo post micción, cistoscopia, radiografía y urodinamia.

"Es muy importante definir la obstrucción funcional vs. anatómica", continúa Delong. "En la anatómica vamos a hablar de estrechez de uretra, pero también puede pasar por cáncer, cirugía, prolapso, etc. Si queremos decidir si es funcional o anatómica con urodinamia, el único parámetro con una diferencia estadísticamente significativa es Qmax. Es menor en obstrucción anatómica y podemos evaluar la obstrucción funcional durante la fase miccional si hay falta de relajación del cuello vesical y/o del esfínter durante la contracción del detrusor".

Tanto la definición de estrechez como de obstrucción son controvertidas. El primer término es un afinamiento anatómico de la uretra, de forma tal que la luz no puede acomodar instrumentos sin disrupción de la cobertura mucosa. Además, es una patología de incidencia baja: entre el 4 y el 18% de mujeres con obstrucción del tracto de salida.

"Los síntomas comunes pueden presentarlos cualquier mujer que viene a la consulta", señala la experta. Son tales como frecuencia miccional, retención de orina, infecciones urinarias a repetición, disuria y dolor, demora inicial, chorro fino y micción prolongada.

Anatomía de la uretra femenina

Por otro lado, Delong apunta que la uretra femenina es "bastante distinta" a la masculina. "Mide aproximadamente 4cm en adultos, tiene una capa longitudinal interna y circular externa y músculo. Además, la capa contigua al detrusor es poco densa en el cuello de la vejiga, y la capa externa, con el esfínter externo estriado, es más gruesa que la función media, en forma de omega".

Sin embargo, como opciones de tratamiento existen las mismas más o menos que para tratar la estrechez masculina, es decir, el tratamiento conservador (con las técnicas de dilatación uretral y uretrotomía interna) y el tratamiento definitivo (termino-terminal, colgajos vaginales e injertos vaginal, labial o de mucosa oral).

Eso sí, según la doctora, "hay muchos estudios que trabajaron con dilatación y ven que la mayoría de los pacientes, entre el 50 y el 90% necesitaban otra intervención. Por tanto, tasa de éxito con dilatación o manejo conservador es muy baja".

Igualmente, "si vamos a hacer una reconstrucción uretral queremos restaurar la función, conseguir una micción sin obstrucción, mantener continencia por supuesto, prevenir micción intravaginal y mantener función sexual", incide.

En este sentido, "con la estrechez distal podemos hacer una meatoplastía, lo cual es muy fácil. Y una intervención termino-terminal post fractura de pelvis no es muy común, solo para casos específicos".

Mucho mas común para tratar la estrechez femenina es el colgajo vaginal, porque tiene una tasa de éxito aceptable (88%) y no mucha dificultad a la hora de realizarlos. "También podemos utilizar tejido local como injerto vaginal, que igualmente funcionan bien y tienen una tasa de éxito aceptable con el 75%", cuenta Delong.

En un estudio de 215 pacientes compararon el manejo endoscópico, colgajos e injertos, usando un Modelo Cox de riesgo proporcional para ajustar factores de confusión con un seguimiento promedio de 14 meses. "Vimos un 6% de incontinencia de fuerza de novo también notamos que la calidad anormal aumenta la tasa de recivida. Lo peor es el manejo endoscópico, pero nos sorprendió que los colgajos mostraron una tasa de éxito mayor que los injertos, creo que porque con los casos más complejos estábamos utilizándolos", narra.

La técnica de Norfolk, una especial de su centro hospitalario, le gusta más que el injerto dorsal de mucosa yugal. "Si hay obliteración compleja, podemos usar injerto dorsal y ventral y, como alternativa, injerto dorsal y colgajo vaginal ventral. Aunque puede ser técnicamente más desafiante que el abordaje ventral, no hay riesgo de daño a los cuerpos del clítoris ni si la paciente desea un cabestrillo suburetral en el futuro".

Por último, menciona el problema de la incontinencia y estrechez, actualmente pobremente estudiado. "En pacientes con inconteinencia urinaria de esfuerzo obvia se puede poner un swing pubovaginal con un colgajo de martius al momento de la cirugía o bien colocar un cabestrillo en un segundo tiempo".

Así pues, en conclusión, determina que la estrechez de uretra femenina es una condición rara, "por lo que mantener un alto nivel de sospecha cuando una mujer acude a la consulta". Sin embargo, la obstrucción funcional es mucho más común.

Asimismo, como la dilatación y la uretrotomía tienen baja tasa de éxito, la "reconstrucción uretral es el tratamiento de elección", mientras que los injertos y los colgajos tienen tasa de éxito adecuadas, aunque "nosotros preferimos los injertos de mucosa yugal, en la cara dorsal".