Los abordajes mínimamente invasivos para reconstrucciones de estenosis ureterales y urétero-ileales han sido uno de los temas elegidos para abrir la I Reunión Nacional Virtual GUA-CRUI de la Asociación Española de Urología. Félix Campos-Juanatey, médico adjunto de Urología en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, de Santander, ha repasado alguno de sus usos.

Cuando el problema es una estenosis ureteral, explica, las soluciones de reconstrucción que se plantean pasan sobre todo por la cirugía robótica. "La anastomosis directa a mí me parece que se debe hacer excepcionalmente, salvo en lesiones agudas. Y la otra opción, la de la ureterostomía, a mí no me gusta nada porque me parece que compromete el lado sano para reparar el otro lado".

Además, manifiesta que el remplante ureteral es lo más habitual, ya sea por vía transperitoneal o extraperitoneal. En una intervención realizada por puerto único, expone, "vemos como los brazos no tienen todos los grados de movimiento que tienen los brazos robóticos convencionales, pero para un cirugía de estas que es un implante directo relativamente sencillo, nos da más que de sobra y la herida es solo tres centímetros".

Este sistema aún no está disponible en Europa ni en España, pero ya hay series publicadas con esta técnica de brazos que se despliegan. "Y ya hay algún especialista en cirugía oncológica que lleva más de 100 prostatectomía con este sistema de puerto único en Estados Unidos, es decir, es algo que ha venido aquí para quedarse", subraya Campos-Juanatey.

Por otro lado, manifiesta que muchas veces los reimplantes directos no son suficiente, "no nos quedamos conformes con la tensión que le tenemos que dar a ese ureter y lo que necesitamos es hacer una fijación de la vejiga o una formación de un Flap de Boario".

Pasado a las mejoras técnicas en las anastomosis urétero-ileales, el especialista relata que la mayoría de las anastomosis urétero-ileales suelen tener una causa isquémica, es decir, ocurren en un postoperatorio relativamente próximo y la frecuencia no es baja. "En centros de muy alto volumen viene a estabilizarse en torno a un 8 o un 10%", detalla.

Para intentar evitar esto, "una de las cosas que se ha propuesto es utilizar el verde de indocianina. Esto se asocia a una técnica de fluorescencia de infrarrojos, y lo que se ve es la vascularización distal de los uréteres. Esto se puede hacer también en cirugía abierta".

Qué ventajas tienen, por tanto, este tipo de abordaje mínimamente invasivo. "La idea es que hagamos las mismas técnicas de cirugía abierta que tenemos que conocer y dominar y nos beneficiemos de las mejoras tecnológicas. Además, nos permiten trabajar localmente en sitios profundos, no tenemos que sacar los tejidos a la luz".

De la misma forma, ayudan a un sangrado menor, "porque tenemos mantenido un neumoperitoneo que nos reduce sobre todo el sangrado venosos; duele menos, porque hacemos menos heridas. Y como no tenemos que sacar grandes piezas no tenemos que hacer grandes incisiones para sacarlas".

Pero también tiene varios inconvenientes. "Necesitamos materiales específicos, una barrera tanto de disponibilidad como de costo. Obviamente esto lo que hace es que en muchos centros esto lo hagan cirujanos con experiencia en estas técnicas, no en técnicas reconstructivas. Yo creo que es un error, porque estos profesionales a veces tienden a perfeccionar las técnicas y no a hacer las reconstrucciones necesarias, sino más simplificadas o con menos detalles. Y luego, inicialmente el tiempo operatorio va a ser algo más alto, aunque con el tiempo, sobre todo gracias a la robótica y teniendo en cuenta de que no hay que cerrar tantas heridas, tenderá a igualarse", expone el urólogo.

Con lo cual, las principales conclusiones son, en primer lugar, que "la cirugía laparoscópica y robótica son el futuro, y yo incluso diría que es el presente de las cirugías ureterales de reparación".

También que todos estos recursos son útiles y han llegado para quedarse, "por lo que tenemos que familiarizarnos con ellos y aprender a utilizarlos y a beneficiarnos de ellos".

Y por último, finaliza el experto, "lo fundamental es que tenemos que ser nosotros, los cirujanos con vocación reconstructiva los que nos formemos para dedicarnos a ellas".