El cáncer de próstata localmente avanzado es un entorno especialmente desafiante para el urólogo, sobre todo al plantearse si llevar a cabo o no una prostatectomia radical. Cuándo y cómo hacerla son las dos cuestiones a las que Miguel Ramírez Backhaus, profesional del Hospital Universitario La Fe, de Valencia, intenta dar respuesta durante una de las sesiones de la I Reunión nacional Virtual de los grupos de Litiasis, Endourología, Laparoscopia y Robótica de la Asociación Española de Urología.

Antes de esta cirugía, señala, es indispensable realizar un estudio sobre las circunstancias del paciente. "Lo primero que me planteo cuando tengo a un paciente enfrente con una enfermedad localmente avanzada es si es solo localmente avanzado o metastásico. Y lo segundo es si es ese paciente resecable", comenta.

Para resolver la primera pregunta ha llegado ya a España el PSMA, cuyas principales virtudes son que va a mejorar la estratificación, la localización de esas nuevas metástasis, y por lo tanto, agrega el experto, "quizá mejore nuestra capacidad citorreductura".

Sin embargo, "puede que empecemos a tener alguna confusión e inconveniente en las reuniones multidisciplinares de los pre operatorios, porque, ¿se van a privar a algunos pacientes con estas nuevas metástasis de tratamientos con intención curativa?"

A corto plazo su respuesta es un rotundo no. "La AEMPS ya se ha pronunciado, yo los he testado con dos pacientes localmente avanzados y me han prohibido la solicitud de PSMA porque en la ficha técnica del producto no está indicado este escenario clínico", expone. "Aunque lo cierto es que por presión de los propios pacientes y nuestro afán por conocer vamos a pedirlos tarde o temprano, y ahí vamos a ver cuatro escenarios clínicos".

El primero es el paciente metastásico por tac y rastreo cuyo PSMA es negativo, "aunque este caso es muy improbable, pues la especifidad del PSMA casi llega al 99%", tal y como detalla Ramírez. El segundo escenario es tac y rastreo negativo más PSMA negativo. "Verdadero negativo, paciente que merece susodicha prostatectomía radical", indica.

Más controvertidos pueden ser los dos últimos. "El tercero es ese paciente oligometastásico con tac y rastreo. Ojo, tiene dos metástasis por tac pero el PSMA nos informa de 7 metástasis. Es un verdadero metastásico ¿Qué hacemos? Porque según el estudio Stampede, este paciente merece radioterapia porque aumenta la supervivencia porque es una baja carga según tac y rastreo ¿Cambia la película con el PSMA?"

Y el último escenario y "más provocador", según el doctor, se va a presentar cuando el tac y el rastreo salga negativo y el PSMA informe de una oligometástasis en escápula en el retroperitoneo. "Aquí si me voy a mojar. Yo creo que no hay que proscribir a día de hoy tratamiento con intención curativa en función de los resultados del PSMA, porque no están validados. Lo que sí planteo es que hay que ampliar o añadir tratamientos en función de esos hallazgos para seguir con esa política de cito reducir al paciente oligometastásico", subraya.

Una vez hecho ese estudio, la cuestión es decidir para qué pacientes con cáncer de próstata avanzado la cirugía es una buena oportunidad como tratamiento primario del tumor. El experto la responde mediante tres filtros: el tacto rectal, la resonancia y el jefe de servicio.

Presenta el caso de un paciente en el que hay una clara infiltración de ambas vesículas seminales. Este paciente se operó y tiene un pT3, Gleason 9, márgenes negativos. "Podemos decir que es un éxito de la cirugía", apostilla.

En cambio, en el siguiente escenario que plantea, el paciente tiene un tumor que se sale de la próstata, afectando toda la fascia pararrectal, infiltrada hasta abajo y en la difusión se ve en gran medida.

Ahí es cuando, en su opinión, debe entrar en juego el filtro del jefe de servicio. "En algún momento algún urólogo osado y joven se puede plantear operarlo", manifiesta. Para eso está el jefe de servicio y sus argumentos para derivarlos a los radioterapeutas, concluye. "A estos especialistas los avala una técnica con ensayos clínicos, aumentando la supervivencia en este escenario y no asumiendo la iatrogenia que causaríamos si nos planteáramos operar al susodicho paciente".