La Hematología expande los límites de su actuación


30-11-2020
La especialidad avanza de manera vertiginosa en los últimos años, gracias a la aparición de nuevos fármacos y sus combinaciones, y de la mano de las terapias CAR-T, que han mejorado notablemente la calidad de vida de los pacientes hematológicos.
 

La Hematología y Hemoterapia (H-H) es una especialidad médica que incluye en su corpus doctrinal el diagnóstico biológico especializado, la atención clínica de pacientes con hemopatías benignas, malignas y con trastornos de la hemostasia, así como el uso terapéutico de la sangre, los hemoderivados, el trasplante hematopoyético y otras formas de inmunoterapia y terapia celular. La esencia de la Hematología y Hemoterapia como especialidad es el funcionamiento integrado de la clínica con el laboratorio.

El hematólogo ha de tener una buena formación clínica y de laboratorio, esta última que incluya la citomorfología, la tipificación inmune de las células medulares y sanguíneas y el diagnóstico genético y molecular para identificar las alteraciones biológicas de las enfermedades hematológicas. Pero, además, su formación ha de incluir los aspectos de hemoterapia, tanto organizativos como de seguridad, de indicaciones y de hemovigilancia; así como la capacitación en trasplante hematopoyético, otras formas de inmunoterapia y en el abordaje de sus complicaciones. En los últimos años han ocurrido importantes avances en el campo de la ciencia en general, y en la Hematología en particular, que se han incorporado a su corpus de conocimiento y que han expandido los límites de la especialidad.

Las competencias que deben adquirir los hematólogos abarcan desde la Hematología clínica no neoplásica, pasando por todas las variantes de Hematología clínica (neoplasias mieloides, neoplasias linfoides y de células plasmáticas, procedimientos terapéuticos generales en el paciente hematológico, trasplante de células progenitoras hematopoyéticas y terapia celular), el diagnóstico de las enfermedades hematológicas y el laboratorio central de hematología, la hemostasia y trombosis, y la medicina transfusional.

La atención integral del paciente hematológico requiere la implicación de todas las áreas de Hematología y Hemoterapia (H-H) y la participación de otros servicios como Análisis Clínicos, Microbiología, Oncología Radioterápica, Radiodiagnóstico, Medicina Nuclear, Anatomía Patológica, Enfermedades Infecciosas, Psiquiatría y Psico-oncología, Medicina Intensiva, Cuidados Paliativos, Trabajo Social, entre otros. La introducción de la inmunoterapia conlleva también una relación complementaria con los inmunólogos.

La medicina moderna no se concibe sin un enfoque multidisciplinar del paciente, que se traduce en mayor calidad en su atención. Este enfoque no es contrario a que las especialidades concreten su campo de acción a lo que tienen definido en sus competencias, para evitar duplicidades y, lo que es más importante, para que los pacientes con hemopatías reciban una asistencia óptima por parte de especialistas con mayor tiempo de formación específica en estos procesos y con una visión integral que abarca desde el diagnóstico biológico al tratamiento.

Avances en cáncer

Las hemopatías malignas, en su conjunto, ocupan el tercer puesto en la clasificación general del cáncer, por detrás de los procesos malignos de pulmón y mama. El Instituto del Cáncer de Estados Unidos (NCI en sus siglas inglesas) estimó en su momento que unos 215.000 norteamericanos padecerían algún cáncer de la sangre en 2019.

Este dato trasladado a nuestro país equivale a más de 30.000 españoles. Aunque hay identificados más de una decena de cánceres de la sangre, los linfomas, las leucemias y los mielomas son los más frecuentes, con una incidencia anual estimada de 10.000, 6.000 y 3.000 casos respectivamente, según datos de la Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN). En cuanto a la prevalencia, se estima que en España podría haber 23.000 pacientes con algún tipo de linfoma, 16.000 con alguna leucemia y cerca de 6.000 con mieloma múltiple. La buena noticia es que los hematólogos están consiguiendo incrementar las tasas de supervivencia de muchas de estas hemopatías malignas. Y esto va directamente vinculado a logros que han abierto nuevos caminos. Por ejemplo, alcanzar una enfermedad mínima residual (EMR) de muy bajo nivel (<10-5) o=""><10-6), es="" clave="" para="" identificar="" el="" pron=""><10-5) o, mejor aún, indetectable (<10-6), es clave para identificar el pronóstico y emplear nuevos agentes terapéuticos en leucemia aguda linfoblástica (LAL), mieloma múltiple (MM) y leucemia aguda mieloblástica (LAM).

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De igual forma, los perfiles moleculares se configuran como herramientas de gran importancia para el manejo de los linfomas -en especial en el linfoma T periférico-, con estrategias emergentes. Y qué decir de la repercusión pronóstica del ADN tumoral circulante y su desaparición durante el tratamiento con quimioterapia.

En terapéutica, ha habido muchos avances en anticuerpos monoclonales, especialmente los biespecíficos o BiTEs, pero no cabe duda de que la gran protagonista en inmunoterapia ha sido la terapia CAR-T. Ya hay datos que demuestran supervivencias a largo plazo, con resultados en vida real a tres años en pacientes con leucemias agudas de estirpe B y linfomas B agresivos. Hay logros con terapia CAR-T en pacientes con MM y linfoma de células del manto, y crece la posibilidad de avanzar a la primera línea de tratamiento en algunas formas de LAL infantil. A esto hay que añadir la llegada de una nueva generación de inmunoterapia celular con células CAR-T alogénicas, terapias CAR-T basadas en células NK y combinaciones con AcMo y enzimas potenciadoras. Además, la terapia de precisión con nuevas moléculas, que también despunta en el tratamiento del cáncer de la sangre, está incrementando las tasas de supervivencia de forma apreciable, al igual que la inmunoterapia. Todo ello hace que los hematólogos sigan con gran interés el desarrollo de esta revolución terapéutica que, cada vez más, expande sus horizontes hacia otras enfermedades hematológicas, y que más pronto que tarde hará que la historia de dichas enfermedades cambie para siempre.

Coordinación asistencial

Durante la reciente crisis sanitaria, se ha visto dificultada la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular valvular por la necesidad de controles frecuentes que conllevan los fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK). Para intentar paliar esta situación, se han establecido controles cada seis-ocho semanas en pacientes con buen control del tratamiento con AVK, se ha utilizado heparina de bajo peso molecular a dosis terapéutica durante tiempo extendido y se ha recurrido a los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en determinadas situaciones, como los nuevos diagnósticos de fibrilación auricular que precisaban anticoagulación y los pacientes tratados con AVK con mala anticoagulación (tiempo en rango terapéutico bajo o controles muy frecuentes). Los ACOD no requieren controles tan frecuentes como los AVK y no están financiados por el Sistema Nacional de Salud (SNS) en todos los pacientes con fibrilación auricular, ni tampoco lo están para pacientes con trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. La coordinación entre los servicios de Hematología y los centros de salud ha sido fundamental para lograr una óptima atención ambulatoria del paciente anticoagulado durante la crisis sanitaria. Se han establecido controles compartidos con los médicos de familia y han jugado un papel muy destacado tanto la telemedicina como la enfermería especializada. Por lo general, se han prescrito ACOD siempre que se ha podido y excepcionalmente en aquellas indicaciones no cubiertas por el SNS, tras el visto bueno de las inspecciones de las áreas implicadas. Las recomendaciones para el control de anticoagulación en la epidemia por coronavirus, emitidas conjuntamente por la SEHH y la SETH a finales del pasado mes de marzo, han sido una buena guía para los profesionales sanitarios dedicados a este ámbito. Después de la crisis, ya no cabe ninguna duda de que el acceso a los ACOD debería realizarse con los mismos criterios de equidad en todo el territorio nacional.

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