Este jueves, el I Congreso Virtual de la Asociación Española de Urología ha llegado a su cuarta jornada. En esta ocasión la sesión plenaria ha estado dedicada a la medicina de precisión y a la cirugía robótica en el transplante renal complejo.

Félix Millán, urólogo y miembro del Instituto de Salud y Medicina Integrativa, para hablar de farmacogenética, una de las herramientas de la medicina de precisión. El especialista recalca tres consideraciones previas. La primera es "cómo prescribimos nosotros los fármacos. Estamos acostumbrados a dar siempre la misma dosis a todos los pacientes por igual" . Seguidamente menciona el genoma humano. "Desde que se descubrió se han identificado unas diferencias genéticas individuales en las personas inimaginables hace unos años".

En tercer lugar destaca los efectos de la prescripción farmacéutica, las adversas a los medicamentos. "En Estados Unidos hay estudios que dicen que es la tercera causa de mortalidad, sino también de morbilidad. Una gran parte de la población toma fármacos, y se estima que un 40% de esos efectos adversos podrían ser evitables mediante la farmacogenética".

Por eso, para seleccionar el fármaco adecuado, Millán hace referencia tanto al propio conocimiento clínico del profesional, como a la consideración de la genética del paciente. "Esto se puede hacer de la mano de la farmacogenética, es decir, la ciencia que estudia las acciones e interacciones entre los fármacos individualmente para cada persona en función de su genoma".

Aplicar correctamente criterios de farmacogénetica tiene considerables beneficios, añade: reducir los costes de salud, minimizar las reacciones adversas a los medicamentos, evitar fallos terapéuticos, ayudar a predecir las reacciones adversas a los medicamentos y permitir prescribir de forma segura y eficiente.

Entonces, "la farmacogenética nos puede ayudar a lograr seguridad en la prescripción, porque tiene en cuenta las variables genéticas, y si un determinado medicamento puede tener efectos adversos en un paciente concreto". Además, en los casos de polimedicación y en los ancianos también es muy importante la interacción de determinados medicamentos que compiten por diferentes vías metabólicas. "Todo esto nos va a llevar a una medicina integrativa, que es una medicina personalizada y de precisión".

Dentro de la urología pone de ejemplo cómo puede variar la prescripción de tamsulosina en distintos pacientes. En este bloqueante adrenérgico para la HBP, selectivo de próstata (poco efecto cardiovascular), "la selectividad puede perderse con dosis elevadas en sangre".

En este sentido, recuerda que la tamsulosina se metaboliza a través de CYP3A4 y CYP2D6. "Si un paciente al que se la prescribimos es un metabolizador pobre, se acumularían debido a esta metabolización lenta, peros si encima está tomando otro fármaco que inhiba la otra vía de metabolización que tiene, aún se va a acumular más, con el consiguiente riesgo de intoxicación y de efectos adversos".

Prostatectomía radical robótica

A continuación, José Gregorio Pereira, Jefe de Servicio del Hospital de Galdakao-Usánsolo, plantea qué hay de nuevo en la prostatectomía radical robótica. Avanza una respuesta contundente: nada nuevo. "Parece imposible que sigamos dándole vueltas a un procedimiento que hacemos de una manera tan frecuente en nuestros hospitales", subraya.

No obstante, cualquier cosa que se vaya a implementar como novedosa tiene que cumplir dos pilares básicos en su opinión. "conseguir mantener las estructuras anatómicas de las que van a depender los resultados funcionales de la incontinencia y la disfunción eréctil y sin el menoscabo de los resultados oncológicos".

Para el especialista, el Santo Grial o las novedades en la PRRA "nos debe llevar a buscar este equilibro de preservar la anatomía sin contradecir los resultados oncológicos. En este sentido, las nuevas modalidades diagnósticas nos permiten una mejor adecuación de la técnica idónea en cada paciente, así como una oportunidad a la realidad aumentada elástica en su planificación y ejecución".

Poco a poco, adelanta, "vamos a ir cambiando de las técnicas reconstructivas post-exeréticas a las modalidades de preservación máxima de las estructuras anatómicas de soporte y entramado neuro-vascular".

Además, se están imponiendo nuevas vías de acceso más respetuosas con la ingerida anatómica, que se abren paso gracias a la irrupción de la plataforma Single Port robótico para cirugías como la transvesical, transperineal, extraperitoneal anterior y Retzius-Sparing posterior

"La oportunidad de implementar en las plataformas robóticas del futuro sistema que permitan la identificación titular en tiempo real (nervios, localización margen tumoral…), así como sistemas de regeneración nerviosa, son una inminente realidad", señala. Aunque, sin duda, concluye, "seguimos teniendo la asignatura pendiente con la función eréctil, por eso sería ideal adaptarse a la anatomía de la próstata del paciente y al grado y estadio del tumor".

Cirugía robótica en el trasplante renal complejo

También en materia de cirugía robótica, Francesc Vigués quiere ir un poco más allá del transplante renal estándar y exponer algunos casos complejos en los que esta tecnología ha ayudado. El primer escenario que plantea el Jefe de Servicio del Hospital de Bellvitge es la obesidad mórbida. "Es una de las situaciones donde existe más bibliografía que demuestra que una excelente evolución de transplante renal robótico permite una excelente evolución tanto del injerto como del paciente. De hecho, la cirugía robótica en el transplante entró para buscar una solución y una reducción de morbilidad en este grupo de pacientes".

Pone de ejemplo un transplante de riñón derecho con una vena muy corta, realizado en su centro a un paciente con IMC considerable. "Se pudo realizar sin más problemas gracias sobre todo a la ayuda de robots, si no, hubiese sido bastante más complejo".

Una segunda situación es el transplante del riñón derecho. "En el transplante de vivo siempre se ha preferido el riñón izquierdo ante igualdad de condiciones anatómicas. Pero si vemos la poca bibliografía que hay en cuanto a transplante robótico, vemos que un grupo europeo del que también formamos parte, el uso del injerto izquierdo sigue siendo solo un 15%", apunta.

En estos momentos el Hospital de Bellvitge lleva 40 transplantes robóticos, y han usado el riñón derecho ya en un 40% de casos. "Yo creo la cirugía robótica nos ayuda a hacer este tipo de transplante en el que tenemos una vena especialmente corta, pero nos permite hacer una anastomosis con facilidad en la profundidad de la pelvis. Si hay que hacer la transposición o no de la vena va a depender de la situación anatómica en cada caso".

Por último, David Subirá, especialista en Urología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, apunta algunas claves sobre posibles complicaciones de la cirugía robótica, resaltando que es muy importante la identificación de las mismas para poder evitarlas. "Tal es así, que como bien es sabido se han integrado la disminución de las complicaciones en los objetivos de muchas de las cirugías complejas, fundamentalmente oncológicas".

Cuenta que ña cirugía mínimamente invasiva surgió precisamente con la idea de reducir la morbilidad y por tanto las complicaciones asociadas a la cirugía abierta. Y la cirugía robótica en concreto también aparece con la misión de evitar las limitaciones que la cirugía laparoscópica aportaba. "En el año 2000 la FDA aprobó el sistema robótico, pero pese a la cantidad de experiencias que se han llevado a cabo en esos 20 años, el objetivo de la disminución al 0% de las complicaciones, no existe. Es decir, aunque la cirugía robótica tiene una disminución de la tasa de complicaciones, no está exenta de ellas".

A este respecto, finaliza, "los programas de mentorización en las curvas de aprendizaje, el conocimiento de las características e instrumentación robótica, la implicación de un equipo quirúrgico, y en definitiva, el conocimiento de las complicaciones y cómo resolverlas, pueden contribuir a evitar las complicaciones específicas de la cirugía robótica".