Trasplante renal: el número de receptores obesos se multiplica por 10 veces en los últimos 20 años


25-11-2020
¿Deben trasplantarse los pacientes obsesos con insuficiencia renal terminal? ¿Y deben los profesionales enfatizar en la necesidad de pérdida de peso?
 

A día de hoy el 25% de la población española es obesa o tiene problemas de sobrepeso. Ignacio Castillón, especialista en Urología y Andrología en el Hospital Nuestra Señora del Rosario en Madrid, alerta sobre los problemas que esta epidemia puede causar a la hora de realizar un trasplante renal. Durante una sesión del I Congreso Virtual de la Asociación Española de Urología (AEU), el experto intenta formar un criterio que determine si el receptor obeso debe o no ser trasplantado, además de analizar si hay que tomar algunas medidas preventivas.

Recuerda en primer lugar que, según la OMS, la obesidad es la acumulación anormal o excesiva de grasa que puede empeorar la salud, y se utiliza el IMC para cuantificarla y categorizarla. En el mundo se ha triplicado desde 1975: en 2016 más de 1.900 millones de adultos presentaban sobrepeso, más de 650 millones de obesos, y 340 millones de menores. "En España desde que existen registros, la prevalencia ha aumentado progresivamente y se estima que es superior a los 23 millones de personas".

A veces se piensa que la etiología está en los hábitos de vida, pero, como indica el experto, es multifactorial y puede ser distinta en niños y en adultos. Además, se asocia con importante comorblidades, de las que destaca la enfermedad cardiovascular, la enfermedad renal crónica, la aparición de tumores y la litiasis renal.

Respecto a la la fisiopatología de la asociación entre obesidad y enfermedad renal y cardiovascular, Castillón expone que "el aumento del tejido adiposo visceral se asocia con una liberación de adipocitoquinas y con un estado pro inflamatorio, que por un lado activa el sistema renina angiotensina aldosterona y por otro puede producir disfunción endotelial. Ambos van a contribuir a una mayor rigidez vascular, a través de un estado pro inflamatorio y pro fibrótico, y a un aumento de la fibrosis tubulointesticial. Todo ello concluye finalmente en un deterioro funcional y estructural del riñón y de los vasos, contribuyendo al desarrollo de enfermedad renal crónica, insuficiencia renal terminal y enfermedad caridiovascular".

Trasplante y obesidad

En cuanto a la obesidad en receptores de trasplantes, el especialista advierte de que el número de receptores obesos ha aumentado 10 veces en los últimos 20 años. Y la proyección es que se doble cada 9 años. "La American Society of Transplantation reconoce que los receptores obesos de trasplanté renal tienen un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular y complicaciones quirúrgicas".

En este sentido, añade, la experiencia dice que el trasplante renal en pacientes obesos conlleva una dificultad técnica añadida. "Necesitamos incisiones mayores, a veces anastomosis más difíciles. Todo ello incide lógicamente en mayor tiempo de cirugía. Por tanto, es fácil explicar que se asocie con complicaciones quirúrgicas. En general el pacientes obesos los problemas de la herida son mayores después de la cirugía. Específicamente se ha publicado un aumento de complicaciones como hematomas post quirúrgicos e incluso algunos autores de complicaciones vasculares".

En referencia a los resultados post operatorios, el urólogo cuenta que se han publicado muchos artículos y 5 metanalisis de valor. El último, después del análisis de 21 estudios con más de 200 mil pacientes, manifiesta que hay un "riesgo aumentado de rechazo agudo, función retrasada y de pérdida de injerto". Por contra, "no hay una coincidencia en cuanto a que la supervivencia sea peor en el grupo de los pacientes obesos".

Dos disyuntivas

Tras lo expuesto, Ignacio Castillón plantea dos plantearnos dos preguntas ¿Deben trasplantarse los pacientes obsesos con insuficiencia renal terminal? ¿Y deben los profesionales enfatizar en la necesidad de pérdida de peso, e incluso aconsejar cirugía bariátrica?

La respuesta a la primera pregunta la da la literatura, "demostrando que el trasplante renal mejora la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes en comparación con los que permanecen en lista de espera. Esto es así para el trasplante de cadáver y es más positivo aún para el trasplante renal con donante vivo".

En cambio, la segunda pregunta es más compleja. "Comenzando con la paradoja de la obesidad. Los adultos en diálisis con mayor IMC tienen mayor supervivencia y estos datos son mejores en el grupo de IMC entre 30 y 35. A estos pacientes les podemos ofrecer intervenciones en el estilo de vida con dieta, actividad física, modificaciones de la conducta, fármacos y cirugía bariátrica".

Ahora bien, el tratamiento de la obesidad tiene limitaciones. Si ya es difícil la pérdida de peso en la población general, en pacientes en diálisis es significativamente más difícil por las restricciones dietéticas y las dificultades para el ejercicio (fatiga muscular, anemia, efectos secundarios de los fármacos y enfermedad cardiovascular asociada). Tanto es así, añade, "que el Task Force americano solo recomienda programas de modificación de estilos de vida de alta intensidad, que quiere decir muy controlados por equipos multidisciplinares. Los resultados no son brillantes, es difícil hacer adelgazar a un obeso con enfermedad renal terminal, y apenas un 35% de los pacientes sometidos a estos tratamientos van a conseguir entrar en las listas para trasplante".

Esto lo reflejan la última edición de las guías, donde en el manejo de la evaluación del paciente obeso el texto "se limita a una recomendación de que se examine el hábito corporal de los candidatos por un cirujano en el momento de la evaluación y mientras están en lista de espera", y a dos sugerencias: "que los candidatos no sean excluidos del trasplante por la obesidad y que a los candidatos obesos se los ofrezcan intervenciones para la pérdida de peso antes del trasplante".

Aunque el problema no se acaba en el momento del trasplante, de hecho continúa. "Un tercio de los receptores ganan peso después del trasplante, y esto es negativo, porque al año del trasplante, una ganancia de peso mayor del 5% aumenta hasta tres veces el riesgo de pérdida del injerto. Hay que mantener esos buenos hábitos".

Finalmente, Castillón termina hablando sobre los donantes. En este sentido, expone que la población general cada vez tiene más prevalencia de obesidad, y así es en los donantes. "Ha habido un aumento contundente y global del IMC de los donantes con el tiempo. Eso nos obliga a afinar en la selección de receptores y órganos. Una diferencia de tamaño mayor de 30 kilos y de género entre receptor y donante puede asociarse con un mayor riesgo aumentado de fallo del injerto".

En cuanto a los donantes vivos, concluye, cada vez acceden a la preselección un número mayor de donantes con sobrepeso y algunos con obesidad. Por ese motivo, "debemos ser estrictos, porque aunque el riesgo de enfermedad cardiovascular y de enfermedad renal terminal a largo plazo es bajo, es significativamente mayor en pacientes obesos".