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Recaídas y rechazos ayudan a explorar nuevas dimensiones en el trasplante de médula ósea

Llegan nuevos fármacos para reducir el rechazo al trasplante de médula ósea y las recaídas de las hemopatías malignas refractarias. Ante fenómenos como las microangiopatías trombóticas, expertos reúnidos en el Congreso Nacional de la SEHH, exploran nuevas posibilidades de profilaxis y tratamientos.

El décimo tercer simposio del LXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), desarrollado este miércoles 28 de octubre, planteó vías clínicas para superar los grandes desafíos que todavía plantea el trasplante hematopoyético. Contando con tres especialistas que disertaron, respectivamente, sobre microangiopatías trombóticas (MAT); la importancia de ...

El décimo tercer simposio del LXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), desarrollado este miércoles 28 de octubre, planteó vías clínicas para superar los grandes desafíos que todavía plantea el trasplante hematopoyético.

Contando con tres especialistas que disertaron, respectivamente, sobre microangiopatías trombóticas (MAT); la importancia de los antígenos leucocitarios humanos (HLA) para los trasplantes haploidénticos y los alogénicos de donante no relacionado con el huésped; y las posibilidades y requerimientos de los trasplantes secuenciados.

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Dres José Luis Bello López y Juan Carlos Vallejo LLamas

La sesión fue coordinada por el doctor Juan Carlos Vallejo Llamas, jefe de sección del servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Donostia, y el doctor José Luis Bello López, jefe de la unidad de Hematología Clínica del complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS).

En su análisis de las microangiopatías trombóticas (MAT), el doctor Enric Carreras Pons, miembro de REDMO y la Fundación Josep Carreras contra la Leucemia, se refirió a fenómenos frecuentes como la hipertensión, la trombocitopenia, la anemia y los niveles elevados en las pruebas de lactato deshidrogenasa (LDH), sin olvidar la proteinuria junto a otros posibles eventos de complicación a los que opuso diferentes algoritmos. Además de biomarcadores clásicos de detección de la enfermedad de injerto contra huésped (GVHD), como ST2, REG3-alfa y HGF.

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Carreras trazó conexiones trombóticas con la enfermedad de injerto contra huésped (GVHD) por secreción de los neutrófilos. De lo que dedujo que tal enfermedad es un inmejorable biomarador de las MAT.

Para cuyo tratamiento propuso tres agentes: Defibrotide, que reduce la disfunción endotelial; Rituximab en anticuerpos anti factor H; y, como agente más efectivo por su técnica específica, Eculizumab, que evita el ataque a la membrana que caracteriza a la alteración del complemento. Con la ventaja, además, de que ya no es el medicamento más caro del mundo, porque otros cuatro fármacos le han adelantado en precio, a pesar de su indicación pediátrica.

Una triada a la que añadió la novedad que supone Narsoplimab, activo a nivel de las lectinas.

En sus conclusiones, Carreras estimó que la abundancia de neutrófilos circulantes augura mayores posibiidades de rechazo del trasplante. Que la enfermedad trombótica es asociada con frecuencia a dicho trasplante. Que la proteinuria precoz mejora cuando se controlan los ataques del complemento a la membrana, donde semejante proteinuria elevada es señal de alarma. Que la calcineurina tiene su importancia. Que hay agentes usados en trasplante relacionados con estos problemas a resolver. Que se puede usar defibrotide a dosis de acondicionamiento para evitar la lesión vascular. Que hay un subgrupo de microangiopatías poco frecuentes que se pueden manejar con ciclosporina y que, finalmente, GvDH y MAT son factores entrelazados de daño vascular.

Finalmente, y para terminar de complicar el cuadro descrito, Carreras observó que el equilibrio es precario entre la medicación dirigida al trasplante y la indicada para las microangiopatías.

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Dr Andrea Bacigalupo

El doctor Andrea Bacigalupo, médico del Policlínico A Gemelli de Roma (Italia) comentó el uso de la ciclofosfarina post trasplante.

Citó además el caso de tres pacientes fallecidos por enfermedad de injerto contra huésped (GVHD) aguda. Y aseguró que la compatibilidad HLA (Human Leucocyte Antigen) entre paciente y donante en el trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas (CPH) juega un rol muy importante tanto en los trasplantes haploidénticos como en los trasplantes sin relación entre donante y receptor.

Al tiempo que la profilaxis de la GvHD no induce mayores recaídas, tal como se vio en 83 pacientes hacia los dos años. Por lo que recomendó la triple profilaxis PTCY por su reducción significativa de mortalidad.

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Dr Rémy Duléry

El doctor Rémy Duléry, especialista de la Universidad Pierre y Marie Curie (UPMC) de París (Francia) dedicó su exposición al trasplante secuencial y sobre el tipo de paciente indicado para ello y la forma en la que llevarlo a cabo. Partió del caso de un varón de 54 años con Leucemina Mieloide Aguda (LMA) refractaria, con expresión de WT1, 23% de blastos en médula ósea y donante relacionado (hermano).

Este ejemplo sirvió al ponente para plantear un horizonte terapéutico abierto entre la quimioterapia convencional y los cuidados paliativos, con una supervivencia no superior a los cuatro meses, a la que contrapuso un condicionamiento secuencial con una inducción de dos meses, inmunosupresores e inmunoterapia, según régimen FLAMSA que incluyó secuenciación también de quimioterapia con Cytarabine y Amsacrine.

Duléry se refirió también a un estudio prospectivo y multicéntrico de fase 2 para 24 pacientes de 18 a 55 años con LMA en las que había fallado la quimioterapia de primera línea y fueron tratados con Clorafabina, antimetabolito nucleósido de purina, en su proceso de acondicionamiento secuencial. Con una mediana de supervivencia de 24 meses, con un año para el 54% y dos años para el 37%.

Ante hemopatías malignas refractarias describió el régimen TEC RIC de acondicionamiento secuencial basado en Thiotepa, ciclofosfamida, Busilvex y Fludarabina antes del traspante, y vuelta a la ciclofosfamida seis días después.

En relación con el tipo de donante, el ponente apreció supervivencias distintas para el donante haploidéntico (49%), relacionado (43%) y no relacionado (28%) y un claro paralelismo de enfermedad de injerto contra huésped (GVHD).

Duléry analizó tipos de profilaxis a bajas dosis de Azacytidine y DLI, con efecto GVL en mieloma, linfoma y leucemia, y profilaxis de Sorafemib.

En resumen, recomendó la terapia secuencial sin incremento de la toxicidad, además de no demorarla más allá del segundo ciclo de quimioterapia, junto a disponer de donantes con haplotipo HLA e intentar evitar las recaídas con Azacytidine y Sorafemib.

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