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Crece el arsenal contra la Leucemia Mieloide Aguda (LMA) con las combinaciones de Venetoclax

Como se explicó en la última gran cita de la SEHH, el abordaje de la Leucemia Mieloide Aguda (LMA) busca bases moleculares para detectar la enfermedad mínima residual, prevenir las recaídas y aplicar nuevas terapias combinadas en las que ganan fuerza los inhibidores de la proteína BCL2, responsable de evitar la apoptosis de la célula maligna.

En su segundo día de celebración, el LXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) aportó novedades en Leucemia Mieloide Aguda (LMA), hemopatía de este tipo más común en adultos. Dr Peter Valk El doctor Peter Valk, del centro médico Erasmus de Rottterdam (Holanda), describió las implicaciones clínicas ...

En su segundo día de celebración, el LXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) aportó novedades en Leucemia Mieloide Aguda (LMA), hemopatía de este tipo más común en adultos.

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Dr Peter Valk

El doctor Peter Valk, del centro médico Erasmus de Rottterdam (Holanda), describió las implicaciones clínicas de la determinación de la enfermedad residual medible con el uso de nuevas técnicas moleculares.

En su intervención, Valk se refirió al impacto clínico que tiene la medición de la enfermedad mínima residual (MDR) en acute myeloid leukemia, AML.

Como punto de partida, estableció que la mayoría de los pacientes (>80%) con LMA logran una remisión morfológica completa (CR) después de quimioterapia. A pesar de lo cual, las recaídas siguen siendo en principal problema en este tipo de leucemia. Una razón por la que destacó a necesidad de conocer la MDR, mediante múltiples marcadores moleculares con la nueva generación de secuenciación (NGS) aplicada a la detección de umbrales de CR.

Detectó Valk numerosas mutaciones genéticas relativas a la enfermedad residual, con una persistencia del 26% de ellas en la mitad de los pacientes, con variaciones comunes en los alelos.

Para este experto, la detección de la enfermedad residual varía según se utilice la secuenciación NGS o la citometría de flujos permiten pronósticos independientes. Donde el mayor riesgo de recaída de la leucemia está cuando hay mutaciones transformadoras con efecto en FLT3, NPM1, NRAS, KRAS, KIT o RUNX1, además de enfermedad residual. Aunque las mutaciones asociadas a la hematopoyesis no son signo inmediato de recaída.

De la misma forma, este especialista apreció una definición molecular del segundo tipo de la LMA y mutaciones útiles para el diagnóstico, tanto por estar presentes como por estar ausentes.

El doctor Valk asumió que la diferencia de edad entre los grupos de pacientes consolida distintos tratamientos y que detectar la enfermedad residual no ofrece especial ventaja para los pacientes TP53.

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Dr Jordi Esteve Reyner

El doctor Jordi Esteve Reyner, especialista del Hospital Clínic de Barcelona, centró su charla en los nuevos fármacos dirigidos a la regulación de la apoptosis en LMA, como aporte de esperanza factible para parte de los pacientes. En un contexto de recientes aprobaciones por parte de la EMA y la FDA para pacientes con o sin quimioterapia intensiva.

Se centró especialmente este ponente en Venetoclax, Venclexta por su nombre comercial, fármaco que desplaza a la proteína BCL2 de la célula cancerosa para hacerla más vulnerable a los tratamientos y provocar su muerte (apoptosis). En combinación con Azacytidine, ayuda a suprimir la fosforilación oxidativa en las células madre, a expensas del metabolismo oxidativo del ciclo de Krebs de la célula leucémica.

En el estudio VIALE-A se administró esta combinación a los 286 pacientes de la rama experimental, mientras que otros 145 fueron tratados con Azacytidine y placebo. Con una ventaja de los 64,7% en el primer grupo, frente al 22,8% de la rama control, en apenas 30 días. Además de una diferencia de 30 días de supervivencia frente a sólo 10, como tasa de supervivencia. De lo que se dedujo un 30% de supervivencia a los dos años, para los pacientes de la rama experimental, a pesar de tener mayores eventos adversos por inmunosupresión, con una mortalidad del 7% que subió al 15% a los dos meses.

Observó Esteve Reyner diferencias entre los pacientes tratados en primera línea y los ya expuestos a otras terapias. Con datos corroborados por el estudio de fase 3, Viale-3, también randomización de dos a uno. Donde la rama experimental mostró mayor beneficio en el largo plazo al ser fijada en los 8,4 meses.

También dedujo que hay subgrupos de pacientes portadores de IDH1 e IDHa, con supervivencias del 70% a los dos años. A la vez que los pacientes mejor respondedores pueden ser candidatos para trasplante de progenitores hematopoyéticos.

A la combinación descrita, sumó este especialista otra lista de efectos posibles, especialmente dirigidos a pacientes jóvenes. Mientras que para los pacientes de edad elevada, sin opción a quimioterapia, abrió la puerta al uso de hipometilantes, siendo los pacientes TP53 los que ofrecen mayor resistencia a los tratamientos. Aunque el estudio CAVEAT detectó rasgos genéticos muy destacados, con opción a usar quimioterapia matizada.

Como otra combinación mencionó el uso de Venetoclax con Decitabine para optar a medianas de supervivencias de año y medio.

Por todo ello, destacó el poder antileucémico de Venetoclax, especialmente con antimetilantes, en aquellos grupos de pacientes en los que la genética lo permite.

Mientras que, sobre la pérdida de eficacia en el tiempo del fármaco, el ponente apuntó a mecanismos por emergencia de mutación FLT3, que ofrecen resistencia a las combinaciones de Venetoclax. Sin descartar las mutaciones en TP53, caracterizadas por su mal pronóstico.

crece-el-arsenal-contra-la-leucemia-mieloide-aguda-lma-con-las-combiDr Pau Montesinos Fernández

En tercer lugar, el doctor Pau Montesinos Fernández, hematólogo adjunto del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, analizó la integración de los nuevos fármacos para la LMA con el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.

Afirmó que para esta patología el trasplante autólogo y alogénico son una prioridad, en la que el fracaso viene dado por las recaidas y otros problemas como el rechazo de injerto contra huésped y las infecciones. Observó este especialista, igualmente, diferentes grados de estabilidad genética en pre y post trasplante, con evidencia de pérdida de antígenos.

En pretrasplante, se refirió al fármaco CPX-351 y la Gemtuzumab Ozogamicina, aunque la administración de este último debe distanciarse del trasplante propiamente dicho.

Sobre Midostaurin, analizado en el estudio Ratify, señaló que se administró antes y no después de trasplante. Aunque, después de trasplante, no se observaron cambios sustanciales, a diferencia de lo conseguido con Sorafenib.

También se refirió el hematólogo valenciano al post trasplante en el que se puede optar por una profilaxis que evite las recaídas después de calcular la precocidad de las recidivas de la enfermedad, frecuentes en TP53. Mientras que con la citometría de flujo y otras tecnologías no resulta fácil detectar la posible enfermedad residual.

No descartó Montesinos Fernández estrategias como la inmunosupresión y las aproximaciones epigenéticas. Hasta provocar el despertar de algunos genes por efecto de la Azacitidine usada con hipometilantes.

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Dr Juan Bergua Burgués

En terapias dirigidas hizo mención a los inhibidores de FLP3, según el estudio Amadeus. Dando opción al uso de Gilterinib y Quizartinib.

Moderó la sesión, junto a Esteve Reyner, el doctor Juan Bergua Burgués, especialista del Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres.

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