Al hablar de psoriasis actualmente, los especialistas deben tener en cuenta principalmente un detalle: que es una enfermedad sistémica, inflamatoria y crónica, y hay que abordarla como tal, más allá de una afectación de la piel. En los últimos años esta patología ha cambiado, se ha actualizado. Por eso, el ...
Al hablar de psoriasis actualmente, los especialistas deben tener en cuenta principalmente un detalle: que es una enfermedad sistémica, inflamatoria y crónica, y hay que abordarla como tal, más allá de una afectación de la piel. En los últimos años esta patología ha cambiado, se ha actualizado. Por eso, el 42º Congreso Semergen expone en una mesa redonda el cambio de paradigma en el manejo de la psoriasis.
Se estima que el 73% de los pacientes con psoriasis tiene una enfermedad concomitante y que se deben a factores como la predisposición genética. "Sabemos que tiene un componente genético acusado, hasta el 40% de los descendientes de pacientes con psoriasis la van a padecer. También la disposición medioambiental, y por supuesto la cuestión inflamatoria crónica. Además, si detectamos pronto esas comorbilidades va a prevenir que evolucione a peor", explica José Manuel Comas, médico de familia del Centro de Salud de La Puebla de Montalbán de Toledo y miembro del Grupo de Trabajo de Tutores, Diabetes y Dermatología de Semergen.
Entre las muchas enfermedades con prevalencia aumentada en psoriasis (existen casi una veintena), el profesional destaca la artritis psoriásica, la diabetes y la obesidad, por ser las más prevalentes. Más en detalle, la artritis psoriásica la desarrollan entre un 5 y un 30% de los pacientes con psoriasis. Además, imita a la psoriasis, porque es crónica y recifivante y cursa en brotes. "Las lesiones de la piel proceden a la artritis en el 70% de los casos, sin estar relacionada con la extensión, es decir, que el paciente puede no tener mucha afectación y tener la enfermedad".
También hace referencia Comas a enfermedades cardiovasculares, "porque son la causa principal de muerte de los pacientes con psoriasis (tienen un riesgo aproximadamente 7 veces mayor, y además se relacionan con la gravedad de la psoriasis)". Así como a otras enfermedades autoinmunes, que cree importante mencionar, como el hígado graso no alcohólico, el mayor riesgo de sufrir cáncer, ya que el riesgo de linfomas se relaciona con la fisiopatología y su respuesta inmunitaria anoramal, así como la ansiedad y la depresión.
Ansiedad y depresión
Desde el punto de vista de la dermatología se puede añadir algo más. "De la afectación de síntomas como ansiedad o depresión, lo que hemos visto en los últimos años es que realmente los pacientes con psoriasis tienen más sintomatología depresiva, y esto es clave", expone Oriol Yélamos, especialista en Dermatología del Hospital Sant Pau de Barcelona. Por eso, añade, "es importantísimo detectar pacientes con riesgo mayor de depresión, porque uno de los factores de riesgo de mortalidad asociada a la psoriasis es el suicidio".
De hecho, cuenta, "hace unos años hicimos un estudio sobre el impacto en la calidad de vida y en los síntomas depresivos en pacientes con una psoriasis leve o moderada. Y lo que vimos en este grupo es que tenían una importante afectación de la disfunción social y de la ansiedad".
Normalmente para medir estos parámetros utilizan el Dermatology Life Quality Index (DLQI), una escala genérica para cualquier problema de piel que evalúa cuál es la calidad de vida. "Son 10 preguntas, pero el problema es que se tienen que usar escalas que estén validadas y el DLQI es muy genérico", explica. Sin embargo, "nos da un poco la idea de cómo le afecta al paciente la psoriasis. Por ejemplo, "la psoriasis en el cuero cabelludo, aunque la extensión sea baja, es muy difícil de tratar y al paciente a lo mejor le afecta muchísimo. Es decir, no hay que desdeñar la afectación a nivel psicológico e incluso psiquiátrico".
Con respecto al manejo terapéutico de pacientes con psoriasis desde Atención Primaria, el doctor Comas afirma que lo más básico es la buena relación médico-paciente. "Cada paciente es diferentes, y el manejo tiene que ser individualizado según el nivel de afectación, cómo lo asume". También es decisiva la información ofrecida al paciente, es decir, "no ocultarle la cronicidad y los brotes que puede presentar, con recidivas, la ausencia de contagio, posibilidades de tratamiento y los efectos secundarios". Además todo esto mejorará la adherencia y la satisfacción.
Teniendo en cuenta las preferencias del paciente, los medicamentos tópicos suelen ser adecuados para personas con un grado leve de psoriasis. En las más graves, que requieren tratamiento sistémico, los medicamentos tópicos pueden ser una terapia complementaria. "Sí que es muy importante en Atención Primaria tener sistematizada el tipo de corticoide según la localización anatómica de la afectación psoriásicas", apunta el médico de familia.
Lo que dice el National Intitute for Health and Care Excelente (NICE) en una actualización de 2017 sobre los tratamientos tópicos es que, de inicio, en tronco y extremidades hay que utilizar corticoesteroide de potencia alta con análogo de vitamina D durante un periodo de hasta 8 semanas. "Si pasado ese tiempo el paciente no mejora, lo más aconsejable es consultar con el dermatólogo", expone.
En el cuero cabelludo es similar, "salvo que a veces se puede complementar con aceite salicílico para quitar esa escama que lo cubre". Y en la cara y pliegues siempre se recomiendan corticoides de potencia baja o moderada.
Adherencia terapéutica
En cualquier caso, siempre es importante la galénica, que el paciente se encuentre a gusto con ese producto, "porque el cumplimiento terapéutico es uno de los mayores retos del tratamiento tópico de la psoriasis", asegura Comas. Entre un 40% y un 70% de los pacientes refieren una no adherencia al tratamiento, "así que es fundamental, para que no lo acaben dejando, que sea eficaz, rápido, fácil de usar, que el paciente lo acepte cosméticamente, y por supuesto, que tengan los menores efectos adversos posibles".
Por parte de la especialidad de dermatología los pacientes de psoriasis presentan en su mayoría una afectación leve o moderada. Por ese motivo, cuenta Yelamos, se siguen utilizando sobre todo los tratamientos tópicos como glucocorticoides, análogos de la vitamina D o inhibidos tópicos de la calceineurina. Eso, no obstante, es según el enfoque terapéutico clásico, "aún relativamente válido".
Lo que sí es clave, sea cual sea el tratamiento, es el cese tabáquico. "El tabaco es otro factor inflamatorio que puede hacer que cualquier tratamiento sea ineficaz, incluso los que cuestan 30.000 euros al año. Diría que es casi obligatorio, igual que la pérdida de peso en casos de obesidad".
Volviendo a los tratamientos, aparte de los tópicos, hay otros que se pueden hacer en el hospital. Es el caso de la fototerapia (PUVA, UBnb), los sistémicos (ciclosporina, metotrexato, acitretino, fumaratos, apremilast) y, sobre todo, los tratamientos biológicos, al que el especialista define como "un boom". Esto ha sido en psoriasis "una auténtica revolución".
En este sentido, explica Yélamo, habitualmente los biológicos eran fármacos muy caros. "Pero ya desde hace uno o dos años han empezado a caducar patentes, por lo que ahora disponen de biosimilares a un precio irrisorio, de 300 0 400 euros al mes".
Con lo que el esquema tradicional ya no es del todo válido. "El hecho de que tengamos tratamientos biológicos a precios muy competitivos ha sido un gran cambio, de la misma forma que también tenemos fármacos biológicos que consiguen blanquear absolutamente a la mayoría de pacientes. Aparte, tenemos tratamientos tópicos que consiguen resultados casi de fármacos sistémicos". Con lo cual, valora, "ha habido un gran cambio de paradigma en el manejo de la psoriasis".