¿Qué hubiera pasado si…? Esta pregunta se la hacen constantemente los profesionales sanitarios y ha sido la protagonista de la mesa redonda `Todo lo que no pasó: una historia de prevención´, integrada en el 42º Congreso Semergen 2020. Desarrollar casos clínicos para hablar de enfermedades prevalentes como el asma, la epoc y la diabetes, es su objetivo. Pero no son casos habituales de la práctica asistencial, sino que presentan un punto de vista distinto, el planteamiento de qué podían haber hecho los especialistas con esos pacientes más allá de su tratamiento determinado, y de si a raíz de las nuevas evidencias científicas se podían haber cambiado o no.

En primer lugar, José Ignacio Prieto, médico de familia del Centro de Salud de Talayuela, Cáceres y miembro del Grupo de Trabajo de Respiratorio de Semergen, presenta un caso clínico de asma bronquial. Francisca, de 32 años, es profesora de educación infantil y fumadora de cinco cigarrillos al día. Su motivo de consulta es tos y disnea de reciente aparición y "pitos" en el pecho.

Además, Prieto explica que está diagnosticada de asma desde la infancia, y que tiene un tratamiento pautado de budesonida 200 microgramos/dosis, suspensión para inhalación, cada 12 horas, que no utiliza (incumplimiento terapéutico), así como salbutamol 100 microgramos/dosis, suspensión para inhalación, de rescate o alivio, a demanda, que es el que utiliza.

"Seguramente estamos hablando de una exacerbación asmática, que es un episodio agudo o subagudo caracterizado por un aumento progresivo de los síntomas cardinales del asma (disnea, tos, presión torácica). También por una disminución de la función pulmonar. Estos son los mejores indicadores de la gravedad", apunta.

En este sentido, lo importante ante una crisis asmática es saber si es de instauración rápida o lenta porque su identificación es importante por tener causas y pronósticos diferentes. "Y ojo con las exacerbaciones, pueden ser la puerta de entrada al cementerio para los pacientes de asma", añade.

Esta paciente llega al hospital y se le hacen inhalaciones de salbutamol con cámara y, como no responde, se añade bromuro de ipratropio. "Evaluada a la hora de iniciar el tratamiento con broncodilatación, no hay mejoría clínica y la paciente es ingresada en la UCI porque llega con silencio asucultatorio y pérdida de conciencia, que obliga a instaurar corticoides intravenosos. Tras el ingreso en la UCI y el tratamiento adecuado, mejora, pasa a planta y posteriormente, se decide dar alta hospitalaria ajustando medicación", detalla el médico.

Cuando llega alguien al hospital es importante evaluar la gravedad. Hay una valoración inicial o estática que es la que valora los síntomas, el grado de obstrucción y la saturación de O2. Y luego una valoración dinámica que es la que se hace tras ver cómo responde al tratamiento, añade Prieto. "En este caso ha tenido que ingresar en la UCI porque era una exacerbación asmática de instauración lenta y porque no había tomado el corticoide inhalado".

Entonces, ¿qué debería haber pasado con esta paciente? "Tenemos una paciente asmática joven que ha ingresado en la UCI. Nos preguntamos si se podía haber evitado. Al alta le ponen un corticoide vía oral durante 5 o 7 días como recomiendas los nuevos cambios en las guías. Es fundamental también que recordemos la correcta utilización del inhalador, haciendo un buen adiestramiento, así como citar al paciente para controlar su correcta adherencia".

Barbie tiene epoc

En el caso de la epoc, Fernando María Navarro i Ros, médico de familia del Centro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch de Valencia se plantea el concepto de prevención, "todo aquello que no pasó y que por todo lo que no hicimos pudo pasar. En la consulta somos los que tenemos la elección, al menos hasta que el paciente sale por la puerta. En el día a día de una persona con epoc, ¿podemos hacer algo más para mejorar la vida de esa persona?".

Pone el ejemplo de Bárbara, una mujer de 61 años sin sobrepeso, y fumadora activa. "Si os digo que es la Barbie de toda la vida, que nació en el año 59, quiero que os imaginéis es fenotipo", señala.

Al hilo de la conversación con el médico, esta mujer explica que tiene un aumento de tos, pero que se encuentra fenomenal. "En los antecedentes tiene una tos matutina de larga duración porque el tabaco tiene mucha implicación en su vida, por lo que tiene una epoc diagnosticada hace tiempo, junto a ansiedad para la que toma alprazolam 0,5 mg retar por la noche", añade.

El tratamiento de la epoc, con un cumplimiento irregular, es el Tiotropio. Como curiosidad, en el último año ha dejado de ir con el grupo de senderistas con el que iba frecuentemente. "En consulta planteamos que su motivo de queja principal es la tos, con algo más de expectoración. En la auscultación pulmonar puede llamar la atención una ligera hipofonesis en bases, con roncas aislados".

Esta primera crisis la controlaron y mejoró, pero meses después tuvo que ser hospitalizada. "Aquí se ha cometido un error de precipitación, sin entrar en la anamnesis y considerando exacerbación aquello que era un síntoma crónico y no actuando sobre el tratamiento de base", manifiesta Navarro. Por ese motivo, de cara al futuro "debemos aumentar la adherencia, y seleccionar el tratamiento más adecuado y seguro para ese paciente. La conclusión de todo esto es que giremos la vista y pongamos el fonendo en el paciente".

Diabetes renal

Por su parte, Juan Carlos Obay, médico de familia en el Centro de Salud La Chopera de Madrid incita a estar atentos a los pequeños detalles, ya que, por nimios que parezcan, "pueden tener gran trascendencia en los pacientes".

Dicho esto, presenta a Luis, un paciente de 58 con un filtrado glomerular menor de 60. Tiene una diabetes de 2 de 11 años de evolución en tratamiento con metformin 850 mg/12 horas y además lleva un tratamiento con sitaglipina 50mg/12 horas desde hace seis años. "Su control metabólico es aceptable, pero al hacer un despistaje de complicaciones microvasculares nos encontramos con una microalbuminuria, cuando en la revisión anterior no la tenía. Es decir, sin que hubiese una causa justificada", explica.

Desde el punto de vista renal, que es el que aborda, Luis presenta un riesgo moderado de progresión a enfermedad renal crónica. "Pero hay otro aspecto de Luis tremendamente llamativo. Si analizamos la caída del filtrado glomerulal, lo normal en cualquier persona a partir de los 40 años es presentar una caída de un 1 mililitros/minuto al año. En el caso de los pacientes con diabetes es un poco mayor, en un rango de 2 mililitros/minutos. Hablamos de progresión renal si supera los 5, como le ocurre a Luis, que tiene 15".

Por ese motivo lo enviaron a nefrología. Pero no quería acudir al hospital por medio al covid. Asimismo, tampoco notaba ninguna sintomatología y los parámetros estaban controlados. "Tuvimos que explicarle por qué era importante ir al hospital. Le contamos que la diabetes es la principal causa de enfermedad renal terminal, y también de que los pacientes acaben en diálisis".

Igualmente, "le contamos que la proteinuria es un excelente marcador, no solo de la gravedad de la nefropatía diabética, sino también de su progresión, y que él en este caso ya la tenía".

En la diabetes, tanto el FGe disminuida como el desarrollo de albuminuria se relacionan con la enfermedad cardiovascular en los pacientes diabéticos, así como que la insuficiencia renal está relacionada con la mortalidad cardiovascular en un 26% de estos pacientes. "Esto también se lo hicimos saber", apostilla.

Y para aquellos que no creen que se pueda cambiar el pronóstico y que siempre se puede hacer algo, el especialista acaba su intervención con una frase de Stephen Hawking. "Incluso los que creen que no pueden hacer nada para cambiar su destino, miran al cruzar la calle".