En la actualidad muchos hospitales no tienen una unidad de sueño en la que el otorrino participe de forma activa. Además, pese a que el interés por esta especialidad va creciendo, la mayoría de los profesionales novatos se encuentran con la dificultad de que no saben muy bien cómo empezar. En este contexto, y debido a que hay muy pocas unidades funcionado, la Sociedad Española de Otorrinolaringología decidió incluir en su 72º Congreso Nacional una mesa redonda dedicada a ellas.

"Si tenemos grandes especialistas en España, lo mejor es preguntarles a ellos sobre cómo lo han hecho para que sirva de guía. Así que decidimos crear una sesión con las preguntas más frecuentes para que contesten los expertos", explica Christian Calvo, especialista en Otorrinolaringología en el Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

Dentro de los puntos básicos, el primero es saber si es preciso alguna formación específica para iniciar una unidad de sueño. Para Ana Isabel Navazo, especialista en Orrinolaringología en el Hospital Universitario de Burgos, la respuesta es un rotundo sí. "Hay talleres y cursos de formación para empezar y sistemas de acreditación para medicina del sueño. Yo creo que es imprescindible". Una opinión que comparte Marina Carrasco, otorrina del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia. "Hay que saber un poco de sueño. Con lo que nos enseñan en la residencia no es bastante. Ir a ver las pruebas de sueño es fundamental. Tienes que saber lo que es una poligrafía, y empezar por ahí para saber lo que estás haciendo".

Iniciar una unidad del sueño de entrada como un proyecto multidisciplinar o poco a poco, en solitario, e ir creciendo, es otra de las dudas más frecuentes de los expertos. En este sentido, Peter Baptista especialista en Otorrinolaringología de la Clínica Universidad de Navarra, asegura que lo primero es formarse. "Pero no puede crecer de una manera individual, es imposible. Además de eso hay que saber que no es solamente apnea obstructiva del sueño, sino que hay una gran cantidad de problemas asociados o trastornos del sueño". Por lo tanto, "es necesario compartir y formar equipo con personas que están interesadas en estas patologías. Uno va aprendiendo de las diferentes especialidades y van aportando pequeños detalles que realmente es imposible que uno como otorrino pueda saber".

Empezar desde 0

Una vez esto queda claro, ¿Cómo iniciar una unidad de sueño desde 0? ¿Cómo hace el que quiere empezar? Nuria Pérez, otorrinolaringóloga en el Centro Médico Milenium Conde Duque de Madrid, considera que un equipo multidisciplinar es lo mejor. "No solo por los que nosotros podemos aprender, sino porque aportamos mucha calidad al paciente".

Sin embargo, "no siempre cuando estás empezando todo el mundo quiere unirse a ese equipo. A veces la clave es empezar poco a poco convenciendo a tus neumólogos de que lo que vas a hacer realmente funciona. A mí me pasó, no todos los neumólogos de mi hospital estaban convencidos de la cirugía del sueño. Muchos neumólogos a día de hoy no creen en ello, e incluso hay otorrinos que tampoco creen en ello".

En cualquier caso, todos están de acuerdo que va a ser una unidad multidisciplinar. Ahora la siguiente pregunta es si debe existir algún líder del equipo y en ese caso quién debe ser. Christian Calvo recuerda que "la Separ pide para acreditarse como una unidad de sueño de alta complejidad es que haya un líder y que sea especialista de neumología". Algo que le llama la atención al otorrinolaringólogo Eugenio Vicente Gózalez. "Me parece algo tendencioso que la sociedad científica que aglutina a los neumólogos considere que uno de ellos deba ser quién dirija".

Dicho esto, añade "yo creo que cualquier grupo humano, cualquiera que sea su actividad, necesita cierto grado de organización. Es esencial que exista una guía que ayude a concretar objetivos y superar los obstáculos". Por lo tanto, tiene que haber una cabeza, pero que se ejerza como una actividad más. "En definitiva se basa en el trabajo en equipo: todos coordinados y una división de tarea. Y la base de todo es el factor humano".

Y dado que el trastorno de sueño no es solamente apnea del sueño, sino hay muchos más problemas, surge la cuestión de si la unidad de sueño debería ser una unidad de sueño como tal o una unidad de la apnea del sueño. "Debe existir un líder que una a todos los especialistas, porque esto es una unidad multidisciplinar. Y nosotros como otorrinos deberíamos empezar por lo básico, dedicarnos a los trastornos respiratorios del sueño, y posteriormente unirnos con el resto de los especialistas para ir ampliando a otros trastornos", opina Navazo.

Alcanzar la excelencia

También es fundamental de antemano tener claro qué especialidades deberían formar parte del equipo de una nueva unidad del sueño. Nuria Pérez las dividiría en tres puntos. "Siendo poco ortodoxos y barriendo para casa diría que los esenciales serían el otorrino y el neumólogo; si ya queremos tener una unidad mucho mejor, un odontólogo maxilofacial y neurofisiólogo; y sería ya excelente si además contáramos con psicólogos, neurólogos, endocrinos por el tema del peso, y con cirugía general por el tema de la bariátrica".

Por su parte, Marina Carrasco apunta que echa de menos también a los psiquiatras, "porque hay muchas personas que tienen trastornos de sueño pero no tienen nada que ver con los respiratorios". Y para "rozar la excelencia", ella incluiría también a un cardiólogo.

Otro punto caliente es, al crear la unidad, se crea un sistema de derivación. Ahora bien, cuando un médico generalista quiere mandar a un paciente a la unidad del sueño, ¿quién debería recibirlo? Esto también lo desarrolla Carrasco. "Si viviéramos en un mundo ideal, que no vivimos, el especialista que debería recibir al paciente es el otorrino, porque nosotros somos los que sabemos evaluar la vía área superior y si vemos que este paciente en principio es buen candidato a cepap pero tiene una desviación septal, pues ya de inicio para que no tenga problemas se lo podríamos arreglar".

Pero la realidad es que hay un montón de pacientes y "no daríamos a basto para verlos a todos". Por eso cree que deben trabajar eso en equipo. "Y vea quien vea en primer lugar al paciente, el neumólogo tiene que estar preparado para saber que si el paciente en cuestión tiene unas amígdalas enormes recibirlo para operarlo y a lo mejor no tenerle que poner el cepap, y si yo veo un paciente al que no le puedo rascar nada en la cirugía, mandárselo enseguida al neumólogo", señala.

En este sentido, Ana Isabel Navazo añade que el la clave es tener guías consensuadas entre todos (neumólogos, otorrinos…) de manera que todos sigan esa guía y tengan los mismos objetivos. "En nuestra unidad dirigimos a los pacientes a la unidad de sueño cuando queremos un estudio del sueño, y es ahí donde deciden qué pruebas se le hacen. Porque para muchos pacientes puede ser interesante hacerles una poligrafía respiratoria. Pero esto solo sirve para un determinado tipo de pacientes. Entonces alguien tiene que decidir cuál es la prueba más indicada para cada uno".

Por último, se plantea que el estándar de tratamiento en la cirugía del sueño es multinivel. Por lo tanto, ¿al inicio se debe empezar con este tipo de intervención, o por el contrario hacerla paso a paso? Sobre esto, Marina Carrasco Pienso considera que si es la nariz con cualquier otra cosa, "se pueden hacer las dos cosas a la vez siempre y cuando no tapones la nariz porque eso siempre agrava las apneas de sueño".

Ahora bien, "si estamos hablando de base de lengua y velofaringe y tienes que hacer una amigdalictomía lingual y una amígdala palatina creo que el riesgo de sangrado es bastante importante y yo he dejado de hacerlo por complicaciones, prefiero decirle al paciente que vamos a hacer las dos cirugías pero paso a paso". En cualquier caso, concluye, "se trata de individualizar según el paciente. No puedes hacerle lo mismo a todos porque cada paciente es un mundo".