La detección y el tratamiento precoz de las personas diagnosticadas de VIH son claves para el manejo de estos pacientes por parte de los especialistas, por los beneficios que reporta tanto a nivel individual -ya que permite la recuperación temprana del sistema inmune de la persona- como a nivel de salud pública -puesto que evita la transmisión del virus-. Por ello, los más de 250 expertos reunidos en el XXV Simposio SI, organizado por Janssen Pharmaceutical Companies of Johnson & Johnson recientemente en Madrid han analizado en profundidad este y otros temas presentados en Seattle, Estados Unidos, durante el congreso mundial de referencia en esta área: la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI, por sus siglas en inglés).

Y es que el programa del simposio incluye una revisión de los principales avances dados a conocer en el CROI en investigación básica y clínica, que van desde la llegada de los tratamientos de acción prolongada, hasta la publicación del segundo caso de remisión del VIH en un paciente tras un trasplante de células madre. Además, se ha debatido de la mano de expertos Nacionales e Internacionales, acerca del manejo de subpoblaciones especiales como son las mujeres en edad fértil, los retos del paciente envejecido, así como el futuro de la vacuna frente al VIH.

Para el Doctor José Ramón Arribas, jefe de la Unidad de Infecciosas del Hospital Universitario La Paz, "este simposio es una oportunidad inmejorable para que los médicos especialistas en enfermedades infecciosas se pongan al día en los asuntos de investigación y manejo más importantes del VIH".

Detección y tratamiento precoz

La importancia de la detección y tratamiento precoz por parte de los expertos participantes es uno de los grandes temas del Simposio SI. El Dr. Josep Mallolas, jefe de la Unidad de VIH/Sida del Hospital Clínic de Barcelona, explica que "antes se demoraba mucho el inicio del tratamiento, esperando el mejor momento inmunológico para iniciarlo. Pero ahora el manejo actual de estos pacientes es empezar con tratamientos antirretrovirales de alta eficacia lo antes posible".

A este respecto el Dr. Arribas afirma que "se sabe que el paciente que es tratado de una manera temprana va a recuperar mejor su sistema inmune". A este beneficio individual para el paciente, el tratamiento precoz conlleva además un importante beneficio de salud pública, porque la persona con VIH que se trata temprano puede trasmitir el virus durante mucho menos tiempo. "Cuanto antes tengamos a todos los pacientes con el virus indetectable, mejor podemos controlar la epidemia, teniendo en cuenta que estamos cortando la cadena de transmisión", afirma el Dr. Arribas.

En este sentido, la llegada de los tratamientos antirretrovirales (TAR) en un comprimido único ha supuesto un avance relevante para el manejo del paciente. El Dr. Mallolas explica que "estas pautas de alta eficacia es un combinado de diferentes moléculas que actúan frente al virus del VIH, inhibiendo su replicación prácticamente al 100%, lo que conlleva un beneficio clínico, porque el virus no evoluciona". Por esta razón los TAR permiten que la adherencia y la correcta administración del tratamiento sea muy alta.

Necesidades no cubiertas del paciente

El Simposio ha contado con una sesión específica dedicada a los "Retos en el paciente con VIH año 2019" en el que se han abordado las necesidades que a día de hoy siguen sin estar cubiertas. En este sentido, se han destacado las investigaciones que se están llevando a cabo para desarrollar nuevas pautas terapéuticas que resulten cada vez más cómodas para el paciente con el mismo nivel de eficacia y seguridad. Es decir, "tratamientos que sean administrados una vez al mes y que tengan menos moléculas y, por lo tanto, menos toxicidad", asevera el Dr. Mallolas.

El Dr. Arribas, por su parte, se hace eco de una presentación que ha tenido lugar en el CROI 2019 sobre la llegada de tratamientos de acción prolongada. En concreto, se trata de un nuevo régimen terapéutico que cuenta con una eficacia similar a la que proporcionan los fármacos administrados diariamente por vía oral, según los resultados de dos ensayos fase 3: estudio ATLAS y FLAIR. Los resultados de ambos demuestran que una pauta de tratamiento inyectable de larga duración consistente en dos fármacos puede proporcionar a las personas infectadas por el VIH la opción de controlar el virus con solo 12 dosis al año. "Se trata de un tratamiento muy útil para pacientes que por diversos motivos no quieren tomar pastillas todos los días o no quieren que se les vea haciéndolo".

No obstante, los expertos esgrimen que la más grande y evidente necesidad no cubierta actualmente es la de conseguir tratamientos erradicativos. "Es decir, que curen el VIH y de los cuáles aún no tenemos nada", afirma el Dr. Mallolas.

El Dr. Arribas hace referencia a otra necesidad pendiente para combatir el VIH. A su juicio, resulta difícil pensar que se pueda controlar la epidemia actual sin una vacuna; por eso, su desarrollo es, probablemente, "el asunto más relevante" para confrontar el virus a nivel mundial. "Llevamos muchos años tratando de conseguirlo y sigue siendo nuestro gran reto científico".

Remisión del VIH sin TAR

Uno de los temas destacados del CROI y que también se expone en Madrid es el caso del Paciente de Londres (#19 en IciStem), el segundo en el mundo en lograr una remisión del VIH tras un trasplante de células madre. El Doctor Javier Martínez-Picado, profesor de investigación ICREA en el Instituto de Investigación del Sida IrsiCaixa y profesor asociado de la Universitat de Vic - Central de Catalunya, ha sido el responsable de presentar este caso como coordinador del proyecto que estudia los reservorios virales y respuestas humorales, y coautor de la publicación de este caso en la revista Nature.

El paciente se sometió a un trasplante de células madre para tratar un linfoma, y las células del donante tenían una mutación, CCR5delta32, que impide que el VIH las infecte. A los 16 meses, los médicos decidieron interrumpir el TAR y hoy, 18 meses después, el virus sigue sin reaparecer en su organismo. El investigador explica que el proyecto continúa y que se está trabajando en "la identificación de mecanismos inmunológicos, predictores de restricción o erradicación del reservorio viral, y los cambios en las respuestas innatas y adaptativas que ocurren en el trasplante" para poder entender mejor las claves que llevan a la reducción de los reservorios virales y a los potenciales casos de remisión en pacientes.

Actualmente se están estudiando tres factores primordiales relacionados con el trasplante de células madre para conseguir eliminar el virus: la repoblación en el paciente del 100% de células del donante en el menor tiempo posible; la alorreactividad que hace que las nuevas células del donante destruyan aquellas células del receptor que la quimioterapia no ha podido eliminar previamente; y, por último, que las células del donante tengan la presencia de la mutación CCR5 Delta 32 en homocigosis.

"Hemos de conseguir que la solución no ponga en riesgo a las personas que viven con el VIH y que actualmente tienen una vida normal gracias al TAR, y que además sea una solución escalable, que pueda llegar a tantas personas como sea posible. Desafortunadamente el trasplante alogénico con células madre no cumple por el momento estas condiciones. Pero se están ya proponiendo alternativas".

Finalmente, el Dr. Martínez-Picado también hace mención de un nuevo caso, el paciente #19 en IciStem, consorcio internacional en el marco del cual se realizan estos trasplantes, que lleva cuatro meses con el TAR interrumpido. "Aun así, es importante destacar que se han dado casos en los que el virus ha tardado hasta nueve meses en rebotar tras la interrupción de la terapia, por lo que hay que ser muy cautos".

La investigación actualmente sigue su curso, con pacientes en varios países de Europa, cuenta y con casos registrados en tres comunidades de España: Andalucía, Cataluña y Madrid.